【正确答案】辨证施治 初诊(1999年10月17日）：症见神疲倦怠，面色苍白，心情抑郁、情绪悲观，心悸胸 闷时作，自觉头晕乏力，时有头痛，肢体疼痛，口淡不渴，纳差，腹胀，寐差，尿频，便秘， 行经量少、色黯，小腹疼痛，舌质淡红，苔薄白微腻，脉细弦。证属肝郁脾虚，治宜舒肝解 郁，理气健脾。 处方：柴胡10g,，枳实10g,，郁金10g,薄荷10g,，远志10g,白芍15g,菖蒲10g,丹参15g, 郁金10g，黄芩10g，生龙牡各20g，枣仁10g，百合15g，焦栀子8g，夜交藤10g。 每日1剂，水煎分2次服。 二诊（1999年10月30日）：患者服上药12剂后，一般情况好，仍自觉困倦、乏力， 纳可，腹胀，现大便每天1次，患者时常出现的失眠、注意力不集中、心烦等症状目前已稍 有好转，舌淡红，苔薄白，脉细弦。《临证指南医案·郁证》所说：“郁证全在病者能移情易 性”，在治疗过程辅以心理疏导、自我调节及适当运动疗效更好。并叫患者到夜校学习太极 拳，并保持心情舒畅，多进行户外运动，以配合治疗。西医治疗同前。治疗仍用舒肝解郁， 理气健脾之法。 处方：柴胡10g，枳实10g，枣仁10g，白芍15g，茯苓15g，郁金10g，丹参15g，山药 15g,远志15g,，菖蒲10g,当归10g,生龙牡各15g,大枣6g,夜交藤10g,炙甘草69，太子参15g。 每日1剂，水煎分2次服。 三诊（1999年11月10日）：患者服上药12剂后，病情出现反复，又感心情抑郁、情 绪悲观，心悸胸闷时作，时有头痛，肢体疼痛，心烦，失眠，注意力不集中。追问病史，患 者日前正为经期，且月经量少、色黯，行经小腹疼痛，舌淡红，苔薄腻，脉细弦。治疗用舒 肝解郁，理气活血调经之法。 处方：柴胡10g，枳实10g，枣仁10g，白芍15g，茯苓15g，郁金1 0g，丹参30g，山药 15g,远志15g,菖蒲10g,当归10g,丹参15g,，莪术1 0g,香附10g,生三仙各10g,益母草15g。 6剂，每日1剂，水煎分2次服。 四诊（1999年11月17日）：患者服上药6剂后，一般情况目前已明显有好转，自觉体 力可，纳可。失眠、注意力不集中、心烦等症状及心悸、肢体疼痛等证目前均有明显好转。 考虑患者患病日久，需要慢慢调理。 处方：柴胡10g,枳实1 0g,枣仁10g,白芍15g，,茯苓15g,，郁金10g，丹参15g,山药15g, 远志15g,菖蒲10g,当归 10g,生龙牡各30g,夜交藤10g,香附10g,生三仙各1 0g,，益母草12g。 6剂，每日1剂，水煎分2次服。 五诊（1999年11月25日）：患者服上药6剂后，一般情况好，患者时常出现的失眠， 注意力不集中，心烦困倦，乏力，纳可，腹胀等症状，目前已有明显好转，舌淡红，苔薄腻， 脉细弦。于是改用加味逍遥丸合人参归脾丸，每天2次，每次各1丸，并叮嘱注意事项： ①保持心情舒畅；②多进行户外运动；③继续服用中药。服用上述中成药2月，随访半年 患者精神佳，饮食、睡眠好，二便调，一般情况好，未诉明显不适。并停用地西泮、帕罗西 汀等药物治疗。 按语 抑郁症是一种十分常见的病症，临床表现为精神抑郁，自卑，易惊，沉默寡言，悲伤 易哭，失眠，注意力不集中，心烦等。临床上较常用的药物，疗效肯定的为选择性的5羟 色胺摄取抑制剂帕罗西汀口服治疗。随着社会发展，人们承受的各方面压力也不断增加，由 于生活节奏快，抑郁症的发病率也随之增高，在国外抑郁症已成为临床上的常见疾病。目前 该病多采用药物、心理治疗。药物治疗多采用三环类抗抑郁剂（如帕罗西汀）这类药物，疗 效肯定，但有副作用，出现口干、便秘、头晕、视物模糊、震颤及药物依赖性。有些患者不 愿用此药，愿选择安全、有效的中医治疗。 郁证是气机不畅，结聚而不得发越所致的类病证。大凡因情志不舒，气郁不伸，导致气 滞、血瘀、痰郁、食积、湿停、火逆以及脏腑失调而引起的种种病证，均可称为郁证。《黄 帝内经》中即有郁证之说。《素问·六元正纪大论》曰：“木郁达之，火郁发之，土郁夺之， 金郁泄之，水郁折之。”此属五气之郁，后世合称“五郁”。此治疗原则对后世医家影响颇大， 尤其是“木郁达之”的治疗原则，更为历代医家所推崇。汉代的《伤寒论》和《金匮要略》 中虽无郁证之名，但其记载的某些内容，有属于郁证范畴。如《金匮要略·妇人杂病脉证并 治》曰：“妇人咽中有炙者，半夏厚朴汤主之。”，“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作， 数欠伸，甘麦大枣汤主之。”《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证并治》所论述的“百合病”， 表现为“意欲食复不能食，常默默然，欲卧不能卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有不闻 食臭时，如寒无寒，如热无热，口苦，小便赤……如有神灵者，身形如和，其脉微数。”均 与后世所称的“郁证”相类似。至隋代的《诸病源候论》明确地提出了情志不舒可引起气机 不畅，郁结为病。宋、元以后，对郁证的记载日渐增多，对其病因病机亦有了更加深刻的认 识。如《丹溪心法·六郁》中记载：“气血冲和，万病不生。一有佛郁，诸病生焉。”并创立 了气郁、湿郁、痰郁、热郁、血郁、食郁等六郁之说，对临床实践具有一定的意义。《景岳 全书》又提出七情郁结证，遂有怒郁、思郁、忧郁、悲郁、惊郁、恐郁等名称。清代的叶天 士对郁证的认识较为明晰，在其《临证指南医案》中记载有大量郁证病案，并论曰：“郁症 全在病者能移情易性”。郁证的临床表现十分复杂，临床上表现以实证（即因气郁、痰郁、 湿郁、食郁、热郁、血郁等证）为多。肝郁日久，由于气机不利，纳食减少，水谷之气不能 生化气血，则又可致心脾俱亏；气郁化火，阴血受伤，可致肺肾同病，从而产生种种虚证。 若肝气郁结型多见于郁证的初起阶段，因情志所伤，气分郁结。常见抑郁不欢，精神不振， 胸闷胁痛，不思饮食等证。如延误失治，由气及血，从而影响五脏，即可造成痰、火、湿、 食、血郁，使病情加重。在治疗上，《素问·六元正纪大论》指出：“木郁达之。”《证治汇补·郁 证》提出“郁病虽多，皆因气不固流，发当顺气为先”。《医方论·越鞠丸》中亦说：“凡郁 病必生气病，气得流通，郁于何有？” 本患者的特点：①青年女性；②因离婚而诱发；③主要表现为情绪低落，失眠、入睡困 难、易惊醒，食欲减退，乏力、易疲劳，记忆力减退、注意力不集中，自卑，心慌，烦躁， 腹帐，便秘，尿频及月经不调：①查体及化验检查均未见异常，目前诊断为抑郁症。故我们 在临床中注重调理气机，合用具有疏肝理气、解郁安神之功效的舒郁散，方中柴胡疏肝理气， 使肝气调达；黄芩清肝胆之热；薄荷，郁金，白芍理气解郁；生龙骨，生牡蛎，远志，枣仁， 菖蒲养心安神；具有疏肝理气解郁，养心安神之功效与针刺合用疗效更佳，郁金活血止痛、 行气解郁、清心开窍为血分之气药入心、肝两经，从其名可知郁金为治疗郁证的良药，笔者 喜用郁金来治疗郁证，且喜与薄荷、白芍等相配伍为药对，可加强疏肝理气解郁之功效，对 抑郁症、月经不调、肝气不疏等有较好的疗效。 《临证指南医案·郁证》说：“郁证全在病者能移情易性”，故在治疗过程中应辅以心 理疏导，可鼓励患者多培养各种爱好，多与亲友交流，自我调节及适当的进行各种运动，这 样患者通过这种方式可分散注意力。该患者到夜校学习太极拳，由于患者注意力在学习太极 拳上，心理压力不大，可保持心情舒畅，以配合治疗，这样疗效更好。