【正确答案】辨证施治 初诊(2000年10月24日）：症见呃逆，呃声低沉有力，伴胃脘部凉，纳差，疲乏，口淡不渴，无恶心、呕吐，睡眠可，小便正常大便稀，舌质暗红体胖、苔薄白，脉象迟缓。证属胃寒之呃，治当温中散寒、降逆止呃。 处方：丁香10g，茯苓15g，柿蒂10g，干姜6g，吴茱萸3g，行皮10g，枳实10，紫苏10g，小茴香10g，白术15g，元胡10g，白芍10g。 6剂，每日1剂，水煎分2次服。 同时叮嘱患者每天自己按压内关穴、合谷穴5分钟，配合治疗。 二诊（2000年10月28日）：患者服上药3付后，一般情况稍有好转，诉还有呃逆，但次数明显减少，胃脘部凉也有好转，纳可，睡眠可，小便正常，大便可，舌质暗红体胖、苔薄白，脉象迟缓。续用前法。 处方：丁香10g，茯苓15g，柿蒂10g，桂枝6g，附子10g，青皮log，枳实10g，紫苏10g，小茴香10g，莪术15g，元胡10g，白芍10g。 6剂，每日1剂，水煎分2次服。 同时叮嘱患者每天自己按压内关穴、合谷穴5分钟，配合治疗。 三诊(2000年11月4日）：患者服上药6付后，一般情况好，患者病情明显好转，无呃逆，纳可，睡眠可，小便正常，大便可，舌暗红，苔薄白，脉细。病情平稳，随访3个月无 复发。 按语 呃逆是一个临床常见的症状，可见于许多种疾病中，任何原因如引起膈肌痉挛均可发生，呃逆是横膈不自主的间歇性收缩运动，致使空气突然被吸入呼吸道内，同时伴有声带闭合，而产生的一种怪声。呃逆大都是轻微而自愈的，一生中每人几乎都经历过呃逆，偶然的呃逆，不足为奇，但如为持续性呃逆则极为难忍，有时可能严重地影响工作生活。呃逆的发生机制迄今尚未完全明了，一般相信呃逆是一种神经反射动作，其反射中心位于第3第4节颈脊髓，受延髓呼吸中枢的控制，刺激或冲动多自迷走神经或膈神经的感觉神经传入，传出神经则为膈神经的运动纤维。但是呃逆的发生机制并非如此简单，曾有人报告于两侧膈神经截除后，仍可有呃逆发生，故呃逆时不仅膈肌，而且其他的呼吸肌也同时有阵发性痉挛收缩。遇及呃逆病例时，需先确定其为轻微而偶发者，抑或持续而难忍者；鉴别其为功能性者，抑或器质性者；由于中枢病变之故，抑或周围神经受刺激之故；并确定其是否与疾病的预后有关。如为持续性呃逆则极为难忍，有时可能为预后不良的疾病的表现，应予以注意。 呃逆本证是以气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，令人不能自制为主证。本证古称“哕”。首先提出哕为中上二焦病，如《素问》说：“胃为气逆为哕为恐”《灵枢·口问》说：“谷入于胃，胃气上注于肺。今有故寒气与新吞气，俱还入于胃，新故相乱，真邪相攻，气并相逆，复出于胃，故为哕”，说明了中上二焦产生呃逆的病理机制《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》将呃逆分为三种类型：属于寒呃者，橘皮汤主之；属于虚热者，橘皮竹茹汤主之；属于实热大黄甘草汤主之。这种分类和治法，为后世划分虚实寒热呃逆打下基础。临床上呃逆与嗳气、于呕同属于胃气上逆所致，但有不同之处，需加以区别。《景岳全书·呃逆》篇说：“哕者，呃逆也；干呕者，无物之吐即呕也；噫者，饱食之息即嗳气也，后人但以此为鉴，则异说之疑可尽释矣。”呃逆是气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，令人不能自制；嗳气为气逆上冲但无声；干呕是无物有声之呕。 呃逆其病因为饮食不节，过食生冷，寒袭于胃，寒邪阻遏，肺胃之气失降，气逆于上， 过食辛辣，可使胃失和降，气逆于上而生呃逆。情志不和恼怒抑郁，若肝气逆乘肺胃，胃 气上逆，亦能发生呃逆。《古今医统大全·咳逆门》“凡有忍气郁结积怒之人，并不得行其 志者，多有咳逆之证。”《证治准绳·呃逆》亦有因“暴怒气逆痰厥”而发生呃逆记载，均指 出与情志有关。或因病而误用吐、下之剂，耗伤中气，或损及胃阴，必及肾，肾失摄纳，引 动冲气上逆，而生呃逆。综上所述，呃逆总由胃气上逆动膈而成。引起胃失和降的病理因素则有寒气蕴胃，燥热内盛，气郁痰阻及正气亏虚引起，此外肺气失于疏通在发病过程中也起了一定作用。因手太阴肺经之脉，还循胃口，上膈，居肺，肺胃之气又同主于降，故两脏在功能上相互促进，在病变时亦互为影响。膈居肺胃之间，当各种致病因素乘袭肺胃之时，亦每使之气机不畅，故胃气上逆时，往往断续冲出喉间，而引起见逆之证。《黄帝内经》取嚏疏通膈气，以助胃气复降治法，对于理解呃逆的发病机制，当有一定帮助。 本例患者由于乳癌术后半个月复感外邪，进食凉西瓜后出现呃逆，症见打隔，呃声低沉有力，伴胃脘部凉、纳差、疲乏、口不渴、食少、舌白润、脉象迟缓，均属胃中有寒之象，治法温中祛寒止呃。方中丁香、柿蒂降逆止呃；良姜温中祛寒；加吴茱萸、小茴香以温阳散寒降逆，对吴茱萸的应用量不可大，否则中药味道不好；青皮、枳实、白术、元胡、白芍以行气化痰消滞。有文献报道青皮、枳实、白芍有缓解膈肌及贲门痉挛，对呃逆有效；紫苏散郁结开闭气，全方共奏温中祛寒止呃之效。临床上紫苏为解表散寒、宽中行气之品，笔者常常用紫苏配丁香、柿蒂作为药对治疗呃逆，其疗效较好，配合青皮、枳实、白芍的应用对治疗呃逆疗效更好，偏热者可与黄连同用，偏寒者可与半夏、藿香同用。呃逆的病人除治疗之外，平素应注意膳食调理，饮食要有规律，少吃生冷之物。按压内关穴、合谷穴对于呃逆的病人有理气宽中之功效，患者可每天自己按压内关穴、合谷穴各5分钟配合治疗，针灸对于呃逆的治疗也有较好的疗效。对于肿瘤患者治疗，必须注意调节本脏的功能，如心主血脉，肝主疏泄。本脏的功能不好，则产生各种病症，只有在本脏的功能好的情况下，临床疗效才会好。此例病人此处以呃逆为主证，故此处只治疗呃逆，未治疗乳腺癌，即所谓急者治其标，缓者治其本。