女性,28岁。停经9周,阴道流血1天。患者9周前停经,无不适。2周前B超检查提示“宫内早孕”。1天前阴道少量流血,伴轻微下腹痛,半天前腹痛加剧,阴道大量流血,并诉在家中排出一块肉样组织物。发病以来饮食、睡眠、大小便无异常。孕1产0。月经初潮14岁,3~5天/28天。否认肝炎、肾病、高血压病史,无药物过敏史,无遗传病家族史。查体:T36.8℃,P115次/分,R18次/分,BP80/60mmHg。皮肤黏膜无出血点,浅表淋巴结未触及肿大,巩膜无黄染,口唇苍白,双肺未闻及干湿性啰音,心界不大,心率115次/分,律齐,心尖部未闻及杂音,肝脾肋下未触及,双下肢无水肿。产科检查:子宫增大,如孕2个月大小,宫颈口见组织物堵塞,并有活动性出血。实验室检查:血常规:Hb100g/L,RBC3.6×1012/L,WBC6.8×109/L,N0.65,PIt250×109/L。
要求:根据以上病历摘要,请将初步诊断、诊断依据(如有两个或以上诊断,应分别列出各自诊断依据)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
评分标准:(总分22分)
一、初步诊断(4分)1.不全流产(仅答“流产”得2分)(3分)2.失血性休克(仅答“休克”得0.5分)(1分)
二、诊断依据(初步诊断错误,诊断依据不得分:未分别列出各自诊断依据,扣1分)(6分)
1.不全流产(1)病史:患者青年女性,急性起病。停经9周,超声提示“宫内早孕”(1分)。(2)症状:阴道流血、下腹痛,症状加重、伴妊娠组织物排出(1分)。(3)体征:脉搏增快,血压下降,产科检查:子宫增大,略小于停经周数,宫颈口见组织物堵塞,并有活动性出血(2分)。
2.失血性休克(1)病史:拟诊“不全流产”,阴道大量流血(1分)。(2)体征:脉搏增快,血压下降(<;90/60mmHg)。产科检查宫颈口活动性不血(1分)。三、鉴别诊断(4分)1.先兆流产(1分)2.难免流产(1分)
3.完全流产(1分)
4.稽留流产(1分)
四、进一步检查(4分)
1.一般检查:血尿常规,肝肾功能,血电解质,血气分析(1分)。
2.生化检查:血/尿hCG,血孕酮,CRP,凝血功能,血型,配血(1分)。
3.影像检查:产科超声检查(1分)。
4.特殊检查:心电图(1分)。
五、治疗原则(4分)
1.一般治疗:休息,吸氧,营养支持,健康教育(0.5分)。
2.对症治疗:补液、升压抗休克,抗生素预防感染,必要时输血输液(1分)。
3.对因治疗:纠正休克同时行刮宫术(2分)。
4.特殊治疗:刮出物送病理检查(0.5分)。