结构推理
张先生，55岁，因“反复右上腹疼痛12年，突发右上腹疼痛十余小时，伴寒战高热”急诊入院。查体：神志欠清、烦躁不安，皮肤巩膜黄染，右上腹及剑突下压痛，轻度肌紧张及反跳痛，Murphy征（+），腹稍胀，未见肠型及蠕动波，肠鸣音正常。体温39.6℃，脉搏122次/分，呼吸26次/分，血压82/60mmHg，实验室检查：Hb 156g/L，WBC29.8×109/L，总胆红素31协mol/L，直接胆红素25.0mol/L。病人5年前经B超检查证实为胆囊结石，曾行排石治疗，近半年来腹痛发作频繁，伴有寒战、发热及可疑黄疸。请问：
（1）列出该病人目前主要护理诊断/问题。
（2）目前应采取哪些护理措施？
【正确答案】（1）主要的护理诊断
组织灌注减少 与感染性休克有关
体温过高 与胆管梗阻并继发感染有关
低效呼吸型态 与感染中毒有关
疼痛 与胆道梗阻有关
潜在并发症：胆道出血、胆瘘、多器官功能障碍或衰竭
（2）护理措施：①观察神志、生命体征、腹部体征及皮肤赫膜情况，监测血常规、电解质、血气分析等结果的变化。②维持体液平衡，准确记录24小时出入液量，必要时监测中心静脉压和每小时尿量等；补液扩容，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。③给予物理降温，遵医嘱使用抗生素，有效控制感染。④维持有效气体交换，给予吸氧，改善缺氧状况。⑤嘱病人禁食，安置胃肠减压，可给予解痉镇痛药，缓解疼痛。⑥禁食和胃肠减压期间，通过肠外营养途径维持和改善营养状况。⑦完善术前检查及准备。
【答案解析】