结构推理张先生，42岁。8天前自觉畏寒、发热，伴严重厌食，厌油，恶心呕吐，呕吐物为胃内容物。其母发现患者巩膜、皮肤黄染，尿色深黄，且日渐加深。入院前1天自觉倦怠，烦躁不安，嗜睡。以往无类似疾病史。体检：体温37.8℃，脉搏82次/分，呼吸21次/分，血压16.0/11.OkPa(120/80mmHg)；神志不清，躁动，瞳孔两侧等大，光反射存在，巩膜黄染，未见蜘蛛痣、肝掌，颈软；心肺无异常发现；腹软，肝脾未触及，有移动性浊音；膝反射存在，克氏征阴性，布氏征阴性无病理反射。实验室检查：血象：白细胞9.0×10的9次方/L，中性粒细胞0.77，淋巴细胞0.23；肝功能：丙氨酸转氨酶(ALT)160u/L，血清总胆红素578/~mol/L，凝血酶原活动度(PTA)35％。请解答：(1)患者最可能的诊断是什么?(2)如何加强病情观察?

【正确答案】(1)诊断急性重型肝炎。(2)①监测生命体征：注意发热的程度及持续时间等；观察口腔、呼吸道、腹腔、皮肤等有无感染危险因素存在，有无感染的症状和体征；密切观察体温、血白细胞计数及其分类的变化，以便尽早控制感染。②观察有无肝性脑病的早期表现：如发现病人情绪异常、性格改变、定向力障碍、计算力减退等先兆症状，或出现嗜睡、烦躁不安、精神异常、扑翼样震颤等神经精神症状。③注意皮肤黏膜情况：黄疸有无进行性加重，皮肤有无瘀点、瘀斑，有无牙龈出血、鼻出血、呕血、便血等；穿刺后局部是否出血难止；监测血小板计数、凝血酶原时间及凝血酶原活动度等指标。④对肝衰竭病人除上述内容外还应严密监测：(i)记录24小时尿量；(ii)尿常规、尿比重及尿钠、血尿素氮、血肌酐、血清钾与钠等；(iii)注意有无畏食、恶心、呕吐等早期肾功能不全的表现，一旦发现病情变化，及时报告医师，积极配合抢救。

【答案解析】