诊断:系统性红斑狼疮、狼疮肾炎
病历摘要
女,28岁,关节肿痛3个月,加重1周。
患者3个月前无明显诱因出现双侧髋关节肿胀,伴轻度疼痛,晨僵约10分钟,近1周关节肿胀加重,患者自觉脱发明显,体重3个月下降约2公斤,尿中泡沫多,发病以来患者食欲好,无腹痛、腹泻,无尿频、尿急、尿痛,无口干、眼干,2年前体检发现外周血白细胞减少,未予诊治。
查体:T36.5℃,P80次/分,R18次/分,BP125/80mmHg,双侧面部红斑,直径约1cm左右,略高于皮面。浅表淋巴结未触及肿大,头发略稀疏,双眼睑水肿,巩膜无黄染,舌面及颊黏膜未见溃疡,双肺未闻及干湿性啰音,心率80次/分,律齐,未闻及杂音,肝脾肋下未触及,移动性浊音(-)。双踝关节肿胀,双手及双腕关节弥漫性肿胀,双下肢轻度凹陷性水肿。
实验室检查:血常规:Hb120g/L,WBC3.0×109/L,PLT200×109/L。抗核抗体1:640(正常值<1:40),类风湿因子50IU/m1(正常值0~30IU/ml)。补体C30.20g/L(正常值0.8~1.5g/L),C40.03g/L(正常值0.2~0.6g/L),尿RBC7~10/HP,尿蛋白(+++),尿蛋白定量2.06g/24h。
要求:根据以上病例摘要,请将初步诊断、诊断依据(如有两个及以上诊断,应分别列出各自诊断依据,未分别列出者扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
一、初步诊断(4分)
系统性红斑狼疮。(2.5分)
狼疮肾炎。(1.5分)
二、诊断依据(5分)
1.青年女性。(0.5分)
2.脱发,多关节炎。(1分)
3.面部红斑,头发稀疏,眼睑水肿,关节肿,双下肢轻度凹陷性水肿。(1分)
4.抗核抗体阳性,补体降低。血常规白细胞减少。(1.5分)
5.尿常规:尿RBC7~10/HP,尿蛋白(+++),尿蛋白定量2.06g/24h(1分)
三、鉴别诊断(4分)
1.急性肾小球肾炎。(1分)
2.类风湿关节炎。(1.5分)
3.其他结缔组织病(如干燥综合征)。(1.5分)
四、进一步检查(5分)
1.抗dsDNA抗体,抗ENA抗体。(2分)
2.肾功能检查。(1分)
3.腹部B超(0.5分)
4.肾活检。(1分)
5.必要时行骨髓穿刺。(0.5分)
五、治疗原则(4分)
1.休息,避免日光照射,低盐、优质蛋白饮食。(1分)
2.首选糖皮质激素治疗。(2分)
3.长期治疗应加用免疫抑制剂。(1分)