病案(例)摘要
邵某,女,35岁,已婚,文秘。2023年6月3日初诊。
患者3年来双手关节经常肿痛,阴雨天疼痛加重,得温则舒。晨起双手关节僵硬,
活动后减轻,持续1~2小时。近2周症状加重,关节灼热肿痛,伴低热,乏力,形寒肢冷。
查体:T37.5℃,P84次/分,R18次/分,BP130/85mmHg。神清,形体略瘦,双手近端指间关节、掌指关节、腕关节肿胀。舌红,苔白,脉弦细。
辅助检查:抗核抗体阳性,C反应蛋白升高,类风湿因子阳性。血常规:白细胞11.0×109/L,中性粒细胞百分比70%,血沉80mm/h。手X线片示:双手近端指间关节骨质疏松,关节间隙狭窄。
【答题要求】根据上述摘要,在答题卡上完成书面分析。
病案(例)摘要:
中医疾病诊断(2分):
中医证型诊断(2分):
西医诊断(2分):
西医诊断依据(4分):
中医治法(2分):
方剂(2分):
药物组成、剂量及煎服法(2分):
西医治疗措施(4分):
中医疾病诊断:痹证(活动期);中医证型诊断:寒热错杂证。
西医诊断:类风湿关节炎。
西医诊断依据:
【1】关节肿胀≥3个。
【2】晨僵30分钟。
【3】EsR80mm/h。
【4】CRP增高。
【5】RF(+)。
【6】有关节外表现,如发热、贫血、血管炎等。
【7】手X线片示:双手近端指间关节骨质疏松,关节间隙狭窄。
中医治法:祛风散寒,清热化湿。
方剂:桂枝芍药知母汤加减。
药物组成、剂量及煎服方法:桂枝12g,芍药9g,甘草6g,麻黄12g,生姜15g,白术15g,知母12g,防风12g,制附子10g(先煎)。
七剂,水煎服。日一剂,早晚分服。
西医治疗措施:
【1】卧床休息,减少活动量。
【2】非甾体抗炎药(NSAIDs)治疗。
【3】慢作用抗风湿药物治疗。
【4】疼痛及关节功能严重受限者可应用激素治疗。
【5】药物疗效不满意者可考虑外科手术治疗,行滑膜切除术。