患者男，42岁。因“胃痛”长期自行服用布洛芬止痛。入院前8小时进食后突发上腹部剧烈疼痛，向全腹部弥散，未及时就诊。入院前1小时家属发现患者神志淡漠，遂呼叫救护车送入院。查体：意识淡漠，四肢湿冷。体温39℃,心率135次/min,血压86/53mmHg。全腹压痛明显伴反跳痛，以中上腹剑突下最为明显。辅助检查：白细胞23×109/L,中性粒细胞93.8%,血红蛋白126g/L,血小板78×109/L,降钙素原22ng/ml,血乳酸8.6mmol/L,血肌钙蛋白I 0.01ng/ml,脑钠肽46pg/ml,D-二聚体0.01μg/ml,心电图示窦性心动过速，腹部CT检查见腹腔积液伴双侧膈下游离气体。
第1问：关于该患者的初步诊断，应该考虑为（）
患者为进食后突发上腹部剧烈疼痛，向全腹部弥散。腹部CT检查见腹腔积液伴双侧膈下游离气体，考虑为上消化道穿孔。查体见全腹压痛明显伴反跳痛，以中上腹剑突下最为明显，有急性弥漫性腹膜炎的表现。脓毒症是指由感染引起的全身炎症反应失控，可导致器官功能障碍，甚至出现组织灌注不良或低血压，引起感染性休克。其病原微生物包括细菌、真菌、病毒及寄生虫等。患者意识淡漠，四肢湿冷，血压低，乳酸高，存在脏器低灌注的表现。辅助检查见炎性指标高，考虑为腹腔感染引起。脓毒症休克可存在低血容量因素，其发病机制及病理生理主要为多种细胞因子及炎性介质的过度失控，使血管功能失调、内皮受损，导致全身或局部血流分布异常，为分布性休克。
第2问：下列各项检查中，有助于及时明确患者休克类型的是（）
患者有休克，休克的类型包括低血容量性休克、分布性休克、心源性休克、梗阻性休克。心脏超声可了解心脏收缩和舒张功能、瓣膜功能、左心室舒张末期容积(LVEDV,容量状态)各腔室的大小、心排血量(CO)以及肺动脉压力，判断有无心源性及梗阻性休克。结合血管超声可判断患者的容量状态及容量反应性。脓毒症休克可存在低血容量因素，但其发病机制及病理生理主要为多种细胞因子及炎性介质的过度失控，使血管功能失调、内皮受损，导致全身或局部血流分布异常，为分布性休克。腹部超声检查可了解腹腔各脏器状况，有无腹腔积液。胸部X线检查，可大致了解肺部及心脏状况。胃镜检查可了解胃部状况，有无溃疡、出血或者新生物。血液及腹腔积液细菌培养及药敏试验，可明确致病原。中心静脉监测只能大致反映患者的容量状态。
第3问：患者床旁心脏超声检查下腔静脉在吸气相和呼气相的表现如图3-7所示，后续治疗措施首先应考虑（）
下腔静脉变异度是用床旁超声进行患者容量反应性评价的一种手段。下腔静脉变异度是右心房开口远端下腔静脉处，随呼吸运动使下腔静脉增宽变窄的变异率，也就是下腔静脉最窄时与最宽时的数值比例。如果下腔静脉呈现明显塌陷或变异率大于50%,则提示患者存在循环容量严重不足。该患者的超声表象提示患者存在容量不足，应该继续扩容治疗。
第4问：患者经过术前积极准备，急诊行剖腹探查，发现为十二指肠球部溃疡穿孔，予以修补。术后入ICU,予以积极抗感染治疗、早期液体复苏后，测得中心静脉血氧饱和度(ScvO₂)为75%,但患者依旧存在皮肤湿冷、尿量少，血乳酸5mmol/L,同时测得中心静脉-动脉血二氧化碳分压差(Pv-aCO₂)为10mmHg。进一步应采取的治疗措施是（）
中心静脉-动脉血二氧化碳分压差(Pcv-aCO₂)可较好地反映组织灌注及氧代谢状态。传统的氧代谢监测指标中心静脉血氧饱和度(ScvO₂)、混合静脉血氧饱和度和乳酸对临床治疗的指导有限。而Pcv-aCO₂较其他氧代谢指标可以更敏感地反映组织灌注和心排血量(CO)变化，用于目标导向性指导感染性休克。无组织缺氧的情况下，正常的Pcv-aCO₂(≤6mmHg)提示心排血量正常或升高，Pcv-aCO₂升高(>6mmHg)提示心排血量降低，此时提示需要提高心排血量。