女性,30岁。左乳房红肿、疼痛3天,伴发热1天。
患者于3天前感觉左乳胀满、疼痛,逐渐加重,左乳房外侧红肿、触痛,范围约核桃大小,未予处理,逐渐增大,疼痛加重。昨日开始发热、食欲减退。患者为初产妇,产后一个月,哺乳中。既往体健,无乳腺疾病史。
查体:T39℃,P90次/分,R20次/分,BP120/80mmHg。发育、营养良好,心、肺及腹部检查未见异常。乳腺检查:左乳房外侧明显红肿,边界不清,范围约4cm×4cm,触痛,波动感(-)。左乳头、皮肤未见明显破损。左腋窝可触及质韧淋巴结1枚,约1.5cm×1cm,轻度触痛。右乳房及右腋窝未见异常。
实验室检查:血常规:Hb 120g/L,WBC 15.8×109/L,N 0.86。
要求:根据以上病历摘要,请将初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断,应分别列出各自诊断依据)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
初步诊断
急性乳腺炎(左侧)(4分)诊断依据
诊断依据
1.初产妇,哺乳期间急性起病。(1分)2.左乳红肿、疼痛,伴发热等全身中毒症状。(1分)3.查体:左乳红肿、触痛,左腋窝淋巴结肿大。(1分)4.血白细胞计数及中性粒细胞比例均增高。(2分)
鉴别诊断
1.其它类型乳房炎症(浆细胞性乳腺炎、乳房结核)(2分)2.炎性乳腺癌(1分)3.乳腺囊性增生症(1分)
进一步检查
1.乳腺B超。(2分)2.必要时行诊断性穿刺。(2分)
治疗原则
1.应用抗菌药物抗感染治疗。(2分)2.吸净患侧乳汁,防止淤积。(1分)3.局部热敷。(0.5分)4.若脓肿形成:①脓肿切开引流,脓液细菌培养与药物敏感试验。(1分)②停止哺乳,药物退乳(服用溴隐亭或乙烯雌酚)。(0.5分)