【正确答案】辨证施治 初诊（2000年10月3日）：患者皮肤巩膜黄染，黄色晦暗，口淡不渴，纳差，腹胀，乏力，恶心，皮肤瘙痒；睡眠状况差，舌质淡红，苔薄暗微腻有瘀斑，脉细弱。证属寒湿困脾.治宜温中健脾化湿退黄。 处方：茵陈15g，熟附子10g，厚朴10g，白术10g，干姜10g，陈皮15g，半夏10g，赤芍30g，茯苓15g，焦三仙30g，地肤子15g，泽泻10g。 6剂，每日1剂，水煎分2次服。 二诊(2000年10月9日）：患者服上药6剂，腹胀、乏力、恶心的情况稍有好转；皮肤、 巩膜黄染变化不大，黄色晦暗，考虑患者患病日久，脾虚湿困中焦，脾阳不振，脾运失健， 需要加强温中健脾化湿之品，治疗用燥湿健脾退黄之法。 处方：茵陈10g，熟附子10g，防风6g，麻黄10g，干姜10g，陈皮15g，半夏10g，党 参30g，茯苓15g，焦三仙30g，地肤子15g，泽泻10g，郁金10g，金钱草30g。 6剂，每日1剂，水煎分2次服。 三诊（2000年10月21日）：患者服上药12剂，皮肤巩膜黄染，腹胀、乏力、恶心的情况稍有好转，对脾虚脾运失健的治疗，需要慢慢调理，治疗用燥湿健脾之法，佐以活血之 品。 处方：茵陈10g，熟附子10g，防风6g，麻黄10g，干姜10g，陈皮15g，半夏10g，党参 30g，茯苓15g，焦三仙30g，地肤子15g，泽泻10g，郁金10g，金钱草30g，赤芍15g，桃仁10g。 6剂，每日1剂，水煎分2次服。 四诊(2000年11月3日）：患者服上药12剂后，一般情况好，患者病情明显好转，皮 肤巩膜黄染明显减轻，纳可，无腹胀、乏力，皮肤不痒，舌质淡红，苔薄白，脉细弦。血生化（2000年1月3日）：GPT48.8U/L，GOT 44.5U/L,TBIL52.8,DBIL43.1，TBA 26.4，BUN 5.87mmol/I，Cr 86.3继续目前治疗．仍用理气健脾之法。 处方：茵陈20g，热附子10g，茯苓10g，白术10g，干姜10g，陈皮15g、半夏10g，丹参30g，厚朴15g，焦三仙30g，地肤子15g，洋泻10g，郁金10g，金钱草30g。 6剂，每日1剂，水煎分2次服。 五诊（2000年11月11日）：患者经过上述治疗后，病精平稳出院，皮肤巩膜黄染明 显减轻，目前无腹胀、乏力、恶心，皮肤瘙痒；食欲睡眠好，大便l~2次／日，成形，为细条状。小便正常。舌淡红，苔薄腻，脉细弦。注意事项：（1）注意休息；（2）继续服中药参苓白术丸、随访6个月病情稳定。 按语 黄疸是一个症状，可见于病毒性肝炎、胆道疾病、肝硬化、溶血等疾病，随着现代研究工作的深入，对本病的认识逐渐全面。发黄大多是黄疸所致，是由于血液中胆红素浓度增高，致使皮肤、巩膜、黏膜及某些体液发黄。正常血液总胆红素浓度为34.2~290.7.(2~17mg/dl )，当超过51.3,(3mg/dl)时，临床上出现黄疸，如血液中胆红素已增高，而临床上未出现黄疸，此种情况称为隐性黄疸。在大多数情况下，考虑为胆汁淤滞。胆汁淤滞可能为肝脏排泄功能受于损或胆道阻塞性疾病。观察黄疸需在自然光线下进行。黄疸疾病的分类：溶血性黄疸、阳塞黄疸、病毒性肝炎（急性黄疸型病毒性肝炎、重烈病毒性肝炎、慢性黄疸型病毒性肝炎）、黄疸型传染性单核细胞增多症、全身性巨细胞性包涵体病、钩端螺旋体病(Wed病）、其他急性全身性感染所致的黄疸、中毒性肝损伤、心源性黄疸、肝硬化、甲状腺功能亢进症并发黄疸、胆红素代谢功能缺陷疾病等。 黄疸之名，首见于《黄帝内经》，如《素问·平人气象论》：“溺黄赤．安卧者，黄疸； ……目黄者曰黄疸”汉代张仲景对黄疸病因，认为不仅有瘀热，他还观察到，热病发黄，《伤寒论》中明确指出。他说：“伤寒七八日，身黄如橘于色，小便不利，腹微满者，……”指 出是在发热几天以后才出现，同时义论“伤寒发汗已，身自为黄，所以然者，以寒湿在里 不解故也”，《金匮要略》更有黄疸专章的论述，据其将黄疸分为谷疸、酒疸,女劳疸、黑疸、黄疸等5种，还对黄疸提出了清热除湿，清热通腑、清泄实热、淡渗利尿、解表清里、和解枢机、健脾益肾等多种治疗法则，并创制了茵陈蒿汤、栀子大苗汤、小建中汤等方面剂。隋·巢元方《诸病源候沦》将黄疸分为十八候，并对重症黄疸已有所认识；《圣济总录》有三十六黄之分，说明黄疸的范围是相当广泛的，凡具有黄疸症状的疾病均包括在内。元代以后的学者罗天益在《卫生宝鉴》根据症状分为阴黄与阳黄两大类。明代张景岳对症状及发生的机制有了新的认识，《景岳全书》在“胆黄证”一节中又提出“胆伤则胆气败，而胆液泻故为此证”，这是中医学文献第一次提出黄疸和胆汁外泄的关系。 本病的发生主要由于湿热或疫毒所致，但正气亏虚又是本病发生的内在因素。外感湿热疫毒，从表入里，郁而不达，内阻中焦，脾失健运，湿热熏蒸肝胆而形成。若毒热蕴结于胆者，阻碍胆液正常通道，以致溢于肌肤，出现黄疸，湿热二邪偏轻偏重又可分为阳黄证和阴黄证。素体脾胃虚弱，气血不足或久病大病之后正气耗伤，是导致外邪侵入的主要契机。肝主疏泄，性喜条达而恶抑郁。若情志抑郁，或暴怒伤肝，致使气机不畅，肝失条达，疏泄不利。《金匿要略·脏腑经络先后病脉证》：“见肝之病，知肝传脾。”肝气郁结，横逆犯上，脾运失常，聚湿生痰，痰湿郁久或气机郁滞日久均可化热，湿热搏结肝胆则成本病。气为血之帅，气机不畅，血行瘀阻又可形成瘀血阻络。饮食不洁或不节，或嗜酒过度，皆能损伤脾胃，以致运化功能失职，湿邪内生，郁而化热，熏蒸肝胆，胆汁不循常道，浸淫肌肤而发病。湿热毒邪侵入机体后，治疗不当，或由于患者素体正气亏虚，形成正虚邪盛、正邪相搏的局面，则病情缠绵难愈，表现为湿热中阻证。但湿为阴邪，热为阳邪，邪必伤正，湿性黏滞，喜困中焦，脾运失健，日久脾胃后天之本亏虚。气血生化乏源，后天累及先天，形成脾肾阳虚。热伤肝阴，肝肾同源，久则必致肝肾阴虚。湿热入扰血分，血热伤阴，血中阴液不足，血行不畅，滞则失活而成瘀血，瘀血亦可由于气虚运血无力而成。 本例患者皮肤巩膜黄染，黄色晦暗，口淡不渴，纳差，腹胀，乏力，恶心，皮肤瘙痒；睡眠状况不佳，舌质淡红，苔薄暗微腻有瘀斑，脉细弱。证属寒湿困脾，治宜温中健脾化湿 退黄，方用茵陈术附汤。方中茵陈、附子同用温中健脾化湿；白术、干姜温中健脾；陈皮、 半夏、厚朴燥湿消胀；茯苓、洋泻淡渗利湿；赤芍活血退黄；地肤子疏风止痒。全方共奏温 中健脾化湿退黄之效。但一诊后消黄不明显，考虑患者患病日久，有脾虚之候，湿困中焦，脾阳不振，脾运失健，需要加强温中健脾化湿之品，忆及李东垣健脾化湿应用风药，燥湿健脾，故治疗用防风、麻黄，取其轻扬辛温走窜，善达肌表，走经络，与茯苓、白术等配伍有燥湿健脾之功效，临床上用防风、麻黄治疗黄疸少见。防风、麻黄为辛温解表药品，多用于外感，但有轻宣上升的作用，可使脾阳上升，温中散寒，使脾之运化得复，可温中、健脾、化湿、退黄，用后疗效明显。郁金对于黄疸退黄也有很好的疗效，现代药理证实其有很好的消炎利胆退黄的作用。一般来讲，黄疸的治疗应辨明湿热之邪的轻重，针对不同程度的湿热，不同脏腑虚实，注重清热、解毒、化湿、健脾、活血、退黄药的应用，才有好的疗效。