【正确答案】辨证施治 初诊（2003年12月3日）；患者形体消瘦，面色萎黄，大便秘结，1周一行，腰背酸痛， 胃部喜得，腹胀时作，月经提前，白带稀白，量多，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。证属脾阳虚损，寒凝气滞，兼肾阳不足之候。治宜温中健脾，理气行滞，佐以补肾壮腰之法，投理中汤加味治之。 处方：党参10g，白术10g，炮姜6g，炙甘草3g，厚朴10g，枳实10g，狗脊10g，草薢 10g，竹茹10g，麻仁15g，山药10g。 每日1剂，水煎分2次服。 二诊（2003年12月10日）：7剂药后，大便秘结好转，粪块不如以前干硬，先硬后软 而成形。腹胀、腰背酸痛减轻。近日受凉、流涕，夜梦多，原方加桂枝6g，葛根8g。 三诊(2003年12月16日）：进药7剂，大便稍好、稍硬，适值经后，小腹胀甚、发凉，入夜更重，腰背酸痛明显，食纳、睡眠欠佳。舌淡红，苔薄白，脉沉细滑。加强温肾理气之力。 处方：党参10g，白术10g，炮姜6g，炙甘草3g，狗脊10g，草薢10g，竹茹10g，麻仁 15g，乌药10g，香附10g，官桂6g，益母草10g。 每日1剂，水煎分2次服。 四诊(2003年12月23日）：再投7剂，大便日行1次，先解球状便或全为球状便，不 干，小腹胀减，仍小腹凉，有时腰背疼痛，夜尿1～ 2次，舌脉同上。继以理中汤加味。 处方：党参10g，白术10g，炮姜6g，炙甘草3g，狗脊10g，草薢10g，乌药10g，香附 10g，杏仁10g，麻仁l 0g，桂枝6g。 每日1剂，水煎分2次服。 五诊（2003年12月30日）：再服7剂，病情平稳，每日排便1次、成形，腰背酸痛大 减，胃脘及小腹胀凉均改善，白带量少，舌淡红，苔薄白，脉细缓。照上方调理善后，继服 7剂而诸证悉平。 按语 便秘是大便秘结不通，排便时何延长，或欲大便而艰涩不畅的一种病证，中医称之 谓“产后大便难”。由于产妇活动少，最易造成肠管蠕动功能减弱，，而肠管的吸水功能增 强，致使粪便在肠管中蓄积、干燥。其次，有会阴裂伤或患有痔疮的产妇，由于在排便时 引起疼痛，所以不敢用力，这样就更增加粪便的积蓄和干燥，往往大便干燥还会导致痔 疮复发，给产妇造成痛苦。 便秘虽属大肠传导功能失常，但与脾胃及肾脏的关系甚为密切。其发病原因，有燥热内结，津液不足；精神影响，气机阻滞；以及劳倦内伤，身体衰弱，气血不足等。按照病因病机，本病可分为热秘、气秘、虚秘、冷秘等，正如《金匾要略》所云：“亡津液，胃中燥，致令大便难。”薛立斋云：“产后大便不通，因去血过多，大便干涸，或血虚火燥。”《寿世保元·产后》更明确告诫：“产后大便不通……若服苦寒药润通，反伤中焦元气，或愈加难通，或通而泻与不能止同，必成败证。”故其治之之法，并非单纯通下就可完全解决，而是必须随着不同的致病原因，采用不同的方法。正如李东垣所云：“治病必求其源，不可一概以牵牛、巴豆之类下之。” 本案产后体弱，脘冷喜温，便秘腹胀，中焦虚寒可知。然前医不问病由，亦未详辨，一 见大便干结，误为阳明腑实之证，屡投大黄等苦寒之剂下之，治误在于寒热虚实不分，由 愈下愈闭，中阳愈伤，寒凝愈重，从寒治寒而致变证蜂起。所幸是高辉远教授四诊合参， 详审病机，明察善断，抓住脾阳虚寒之本质，拨乱反正，投以温运脾阳，理气通便而愈。此 案昭示，医者诊病万万不可主观臆断，必须悉究原委，精心辨析，否则错误殆踵，不亦晚乎！