结构推理 李X,男性,31岁,工人。主因发冷发热、上腹部饱胀及乏力7天入院。 患者于7天前出现发冷发热,并有上腹部饱胀及乏力。第二天加剧,出现尿黄。第三天全身皮肤发黄,乏力明显加重,并伴有恶心呕吐。 查体:肝剑突下3cm,肋下未及,肝上界第六肋间。 化验:黄疸指数160单位(正常4~6单位),血清胆红素18mg/%(正常0.1~1mg/%),谷丙转氨酶1100单位(正常100单位以下),麝香草酚浊度试验11单位(正常0~5单位),锌浊度15单位(正常2~15单位),HBsAg(+),凝血酶原时间145秒(正常对照13秒) 治疗经过:入院后黄疸进行性加重。次日下午出现神经精神症状。第三天神志昏迷,肝脏进行性缩小,消化道持续不断出血,量多。第五天体温升到40℃,持续抽搐,肝肾功能衰竭而死亡。 尸检摘要: 发育及营养佳,巩膜和全身皮肤高度黄染。 肝脏:体积明显缩小,右叶居肋弓以内,左叶在剑突以上,重730克(正常1500克左右)。包膜皱缩,表面暗红并黄染,质地柔软可以卷曲,尤以左叶为甚。切面黄绿色,小叶结构不清。镜检肝细胞大片坏死,仅残留汇管区周围少量肝细胞,有广泛出血。 肾脏:肾小管上皮变性坏死,尤以远端小管明显,管腔堵塞而充满管型。 肺组织广泛出血。心外膜也可见出血。 讨论题: 1、本例病例属哪型肝炎?诊断依据是什么? 2、病人身强力壮,抵抗力好,为什么肝炎如此严重? 3、分析本例病人全身出血的原因是什么? 4、分析病人的死亡原因是什么?
【正确答案】1、诊断:急性重型肝炎 诊断依据: (1)患者起病急,病情发展迅速,发病后12天死亡。 (2)临床上表现出明显的肝功能异常。 (3)从尸检资料分析,肝脏体积缩小,包膜皱缩,质地柔软,切面黄绿色,镜检肝细胞大部分坏死。 因此无论是临床表现、病变发展过程以及病理变化,均符合典型的急性重型肝炎。 2、肝炎严重的原因主要与肝炎的发病机理有关。目前认为乙型肝炎病毒并不直接破坏肝细胞,而是通过细胞免疫反应引起病变。患者的细胞免疫反应强弱决定了肝炎病变轻重程度。患者身强力壮,抵抗力好,就会引发严重的细胞免疫反应,通过淋巴细胞毒作用,在破坏病毒抗原的同时,溶解、破坏肝细胞。导致肝脏大片坏死,而发生重型肝炎。 3、本例病人全身出血的原因是由于大量肝细胞迅速溶解坏死,凝血因子合成障碍,导致出血倾向。同时由于肝细胞广泛坏死,组织凝血活酶大量释放入血,使凝血系统激活,引起弥散性血管内凝血(DIC)的发生所致。 4、本例病人的死因是肝、肾功能衰竭。由于血液循环障碍(DIC广泛出血),导致有效血量减少,肾脏缺血、缺氧,引起急性肾小管坏死而发生急性肾功能衰竭(肝肾综合征)。
【答案解析】