【正确答案】辨证施治 初诊（1998年5月10日）：鼻衄，胸部、背部有散在出血点，头晕，畏寒发热，腰酸腿软无力，失眠多梦，饮食不佳。舌质淡，苔薄白，脉弦细。辨证为心脾两虚，气血不足。治拟养心健脾，补益气血。 处方：熟地15g，当归12g，黄精15g，五味子6g，炒枣仁10g，山楂炭15g，云苓15g，红参（别煎）10g，炙黄芪30g，炒白术15g，远志15g，炙甘草6g。 6剂，每日1剂，水煎分2次服。 二诊（1998年5月20日）：服药10剂后睡眠好转，食量增加，鼻衄及牙龈出血现象好 转，体温37.4℃;仍时有头晕，头痛，心悸，四肢无力，腰酸，舌淡苔白，脉沉细，药已对症，前方加阿胶（烊化）10g，续服。 三诊（1998年9月19日）：上方连服4个多月，鼻衄及皮下出血明显好转，自觉头晕、心悸好转，发热已退，但午后有时低热，烦躁，手足心热，腰膝酸软，舌淡红，脉沉细。此为心脾两虚，肾阴亦虚之证，故用补益气血、滋阴补肾之法。 处方：菟丝子15g，熟地10g，黄精15g，山萸肉10g，白术12g，淮山药12g，北黄芪30g，阿胶（烊化）10g，五味子6g，龟板（先煎）12g，红参（另煎）10g。 6剂，每日1剂，水煎分2次服。 四诊（1998年12月26日）：服上方3个月，诸症已减，舌淡红，脉细沉，实验室检查：血红蛋白稳定在72g/L以上，效不更方，继进前方。6剂，每日1剂，水煎分2次服。 五诊（1999年2月18日）：继服上方3个月后，诸症明显减轻，低不热消失，食欲增加，已无皮下出血及衄;2月16日查血红蛋白96g/L。但仍时觉头晕、头痛，睡眠多梦易醒。此乃血虚生风，上扰头部，原方加天麻10g。6剂，每日1剂，水煎分2次服。 六诊（1999年6月24日）：连服上方半年，7、8、9朋份连续查Hb 112g/L，WBC 6.2×109/L，PLT 103×109/L。患者一般情况良好，惟时觉眩晕，皮肤干燥，瘙痒，多梦。此乃阴虚血燥生风，拟滋阴养血、凉血熄风以调养。 处方：天麻10g，黄精12g，熟地10g，白芍15g，丹皮10g，五味子6g，炒枣仁10g,远志10g，珍珠母20g，龙骨20g。 6剂，每日1剂，水煎分2次服。 上方服至2000年6月，经多次复查血象均正常，于2000年10月恢复工作，健康状况良好。 按语 再生障碍性贫血在中医临床中属“血证”、“虚劳”及“虚损”范畴，早在《黄帝内经》一书中已有洋细论述。本病发生的主要原因是由化学、物理、生物等因素或不明原因所致 的骨髓造血干细抱及造血微环境损伤，致使红骨髓被脂肪所替代，导致造血功能部分或全部衰竭的一组综合征。 本病的诊断依据以有接触损害骨髓造血组织的化学、物理、生物等因素的病史，并出现相应的临床症状，体征无明显肝、脾、淋巴结肿大，周围血象表现“三少一多”（即红细胞、粒细胞及血小板减少，淋巴细胞相对增多），网织红细胞减少或消失，多部位骨髓穿刺检查至少有部分增生不良，对一般抗贫血药无效。 中医学认为再生障碍性贫血病位在心、肝、脾、肾四脏，其中关键在于脾肾两脏。肾为先天之本，肾主骨生髓。若先天不足，肾精亏损，则精髓不充，髓虚则精血不能复生，肾阳不振，则不能温养其他脏腑，使心肝脾三脏俱虚。心虚则不能主血，肝虚则不能藏血，脾虚则不能统血，出现血虚、出血、血瘀的证候。脾为后天之本，饮食需经脾的运化后才能生化气血。如果饮食失调、劳倦内伤等，使脾气受损，生化气血功能减退，从而出现气血不足的证候。而一个脏腑病变，久则可影响到其他脏腑。 再生障碍性贫血的临床症状表现有面色苍白或萎黄无华，精神倦怠，肢体疲乏，头晕目眩，心悸失跟，气短，烦躁，舌、唇、甲色淡等虚劳内伤证候。但根据脾肾阴阳虚损程度不同，以及累及心肝的深浅也有差别，所以临床便出现了各种错综复杂的证候。笔者临床体会，本病多见心脾两虚、气血亏损和肝肾阴亏、虚火内生之证候。临证时应当审证求因，辨证施治。 此病例为心脾两虚、气血亏损型。主要表现为头晕头痛，心悸，四肢无力，神疲懒语， 纳差，大便溏，皮下有散在性出血点，舌淡，脉沉细。治疗以养心健脾、补益气血。方中当 归、熟地、黄精、五味子补血养心；北黄芪、红参、云苓补气健脾以摄血；酸枣仁养阴潜阳 以安眠；山楂炭止血。诸药合用，共奏养心健脾、补益中气之功。 再生障碍性贫血治疗的关键在于恢复造血功能，控制出血和防止感染。 纠正贫血是治疗再生障碍性贫血的关键，然而取效不易，既往多侧重于补气补血，疗效最高达40％，1960年以后出现了补肾为主及治肝、治脾、治肺、活血化瘀等不同治疗方法，使再生障碍性贫血的有效率可达85％以上。以上方法的实施多局限在慢性再生障碍性贫血的治疗，急性再生障碍性贫血疗效仍然很差。1980年之后凉血解毒法进入再生障碍性贫血的治疗领域，使再生障碍性贫血，特别是急性再生障碍性贫血的疗效有了明显的提高。我们多年临床经验认为“壮阳升白”（白细胞），“养阴升板”（血小板），“补血养血升红”（红细胞）。常用药物是：升白细胞者用附子、肉桂、苦参、党参、破故纸、鸡血藤、黄芪、西洋参、茴香、石韦、鹿角胶等。升血小板用玉竹、黄精、大枣、生地黄、阿胶、龟板胶、鹿角胶、连翘、土大黄、三七、石韦、卷柏等。提升红细胞可用人参、太子参、党参、黄芪、何首乌、山萸肉、龙眼肉、鸡血藤、女贞子、早莲草、鹿茸、磁石、皂矾等。鹿茸乃血肉有情之品，能补脾肾而益精血。归脾汤、八珍汤、十全大补汤、人参养荣汤、龟鹿二仙汤、河车大造丸等方作为治疗再生障碍性贫血的基础方。 出血是再生障碍性贫血的主证之一，可见于皮下、鼻、齿龈、胃肠，以至颅内出血，治 疗可用：①凉血止血法，包括滋阴凉血止血和清热凉血止血。可按证型分别选用大补阴丸、犀角地黄汤、泻心汤。②补气摄血法，可选用独参汤或当归补血汤、归脾汤。③收涩止血法，可选赤石脂禹余粮汤、十灰散加减，或用藕节、生侧柏、栀子炭、煅龙牡等药。④温阳止血法，可用黄土汤，用于阳虚不固所致之出血。⑤化瘀止血法，方选血府逐瘀汤加减，用于瘀阻脉络所致之出血。妇女月经出血过多是女性再生障碍性贫血治疗中的一大难题。李富生等用针刺断红穴并口服固冲汤加减治疗64例，总有效率为88％，李氏对鼻出血、齿龈出血采用长巴克洛（安络血）在伏兔穴、孔最穴封闭，痊愈44例，显效21例。 在治疗再生障碍性贫血出血过程中具体用药应当注意：①出血时宜止涩，药选仙鹤草、贯仲炭、炒山栀、藕节炭、白茅根等。但注意提防留瘀，最好选用三七、丹参、牡丹皮等。既能止血，又可祛癌的药物。②养血最忌滋腻，特别是熟地黄、麦门冬、生地黄等，应配北黄芪、白术、砂仁、枳壳之类益气运脾方妥。而阿胶、当归、枸杞子、桑椹子、女贞子等确能阴血精气双补，多用无妨。③益气助阳要恰到好处，特别是肉桂、熟附子、干姜之类特别要慎用，以防燥热劫阴，再度出血。而且治疗再生障碍性贫血出血时，宜标本兼顾、中西结合、多法并举，则收效会较好。 再生障碍性贫血的发热是由于骨髓造血功能衰竭，全血细胞减少，兔疫功能低下，继发感染所致。对本病的治疗需注意以下几个问题：①禁发大汗：“夺血者无汗”，“夺汗行无血”，重型再生障碍性贫血多属虚劳、血虚之证候，然患者多为体弱之躯，不宜攻伐太多。若因解表祛邪、汗出过多，轻者可耗伤阴津，重则阳随汗脱，以致大汗亡阳之危候，故不可不慎。其发热多因外邪袭表所致，本宜轻散。所以即使外感初起，有发热恶寒，亦只宜微汗，以祛邪为度，禁发大汗。麻桂之类实属禁忌，惟恐伤阴耗血而邪陷。②切勿过早用滋补剂：再生障碍性贫血治愈的全过程有一定演变规律，一般为温热型－阴虚型－阳虚型－缓解治愈。如过早用温药补阳，则邪热更炽；过早用滋阴药，则邪留不散或致邪毒内陷遗思。进补剂的时间应是在热退、脉静、身凉、邪热尽去之时，为可通过大补而治愈。