【正确答案】个案管理中要针对不同患者做出不同的带有医疗、康复等方面的综合性的个体服务计划（individual serves plan，ISP），以使患者回归社会为最终目的。一个完整的个体服务计划是一个封闭的环，包括以下7个步骤： （1）现况评估：在患者人组时针对患者的精神状况、躯体状况、危险行为等级、社会支持、残疾情况、经济状况等方面全方位进行评估。通过评估，找出精神康复方面的主要问题，为日后实施康复策略提供依据，同时采用相应的评定量表对患者的情况进行评定。 （2）明确问题：根据评估的情况，明确主要的问题，这是提供各项服务的依据。在不同的阶段，主要问题可能不同，一般来讲，每次评估后设定的主要问题不能太多，以不超过三个为宜。 （3）确定康复目标：通过对患者生活技能的评估，了解患者的功能缺损状况，找出主要问题进行有针对性的康复，设定近期及远期目标。 （4）确定成功指标：制订几个切合实际且具有可操作性的客观指标来检验康复的效果。 （5）采取的策略：采用药物治疗与心理社会康复措施相结合的原则，制订一套适合个案具体情况的切实可行的康复措施。如药物自我管理、症状自我监控和重返社会等技能程式训练、家庭干预、心理干预、机构康复和社工介入等。 （6）设定责任：在个案管理中，患者、家属和个案管理员是一个工作团队或联盟，在制订个体服务计划时三者的参与、协调和明确责任是非常重要的。 （7）进度考评和总结：由于精神疾病的特点，个体服务计划要兼顾短期和长期利益。根据患者的特点，确定检查时间表，个体计划制订后，可以数周或数月检查一次进度，评估效果。整个ISP的周期一般为3~6个月重新修订一次。根据上一周期的完成情况制订下一期的ISP。