【正确答案】辨证施治 初诊（2000年11月6日）：湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不行；则尿赤短少不畅，湿 热留恋，阴液被煎，导致浊质蕴积，逐渐凝结，形成砂石。阻塞排泄之通路，引起腰胁剧 痛；痛引小腹，湿热互结，气化不利；排尿困难，尿道涩痛。中医诊断为石淋。拟清湿热而 通淋，涤砂化石。方用石韦散和导赤散两方演化加减。 处方：石韦20g.，冬葵子15g，瞿麦20g，滑石30g，甘草6g，菖蒲15g金钱草15g，海金沙15g， 10g，竹叶12g。 6剂，每日1剂、水煎分2次服。 石韦、海金沙、瞿麦清热利湿而通淋；竹叶清火利尿；冬葵子、石菖蒲、滑石润燥化浊 而利窍；金钱草清热通淋，溶解砂石;生甘草清心火，下达阴茎而止痛。全方导湿热下行，以通淋痛，共奏通窍利尿涤石之功。 二诊（2000年11月14日）：服药6剂，腹剧痛缓解，尿液较通利，尿量增加，涩痛减 轻，但尿色混浊，便盆混有沉淀物，大便秘，3天不行，舌绛转润，苔薄，脉象同前。化验 尿：蛋白（－），红细胞3～5/H P，白细胞3～4/HP 。“水液混浊皆属于热。”砂石杂质溶解 随尿而下，则有沉淀浊物。仍宗前方去竹叶加鸡内金15g，萆薢15g，川牛膝15g，以助化石之力，利湿下行，分清导浊。 三诊（2000年12月15日）：服药1个月来，有周期性剧痛5～7天发作1次，腰胁部 间歇性剧痛，率掣小腹，痛出冷汗，自觉疼痛部位下移，小腹略有坠胀感，尿色混浊有似 细砂样，沉淀物杂质，其他症状消失；脉弦细；照前方继服。 四诊（2001年1月3日）：精神畅旺，起居安适，尿液通畅，尿色变清；杂质沉淀物大 减，腰腹疼痛消失，l个月来未发作，尿检查阴性。砂石分解；逐渐排出净尽，自觉症状消 失；久服利尿剂，营阴亏损，正气已虚，当扶正益气，滋补肝肾，巩固疗效。 处方：归芪丸，地黄丸交替服用，2次／日，2001年1月30日复查，诸症悉平，食欲渐增，二便正常，恢复工作。追访两次一直很好，未有复发。 按语 本病属于中医的“砂淋”、“石淋”范畴。《金匿要略》“淋之为病，小便如粟状，小腹弦 急，痛引脐中”，是本病临床证候的总概括。病因病机是湿热之邪，蕴结下焦，尿液被湿热 燔灼，凝结成石。主要病变与肾与膀胱的气化有关。“淋之初起，无不由乎热”。历代医家对本病的治疗，多采用清热利湿涤石通淋的方法。认为砂石去则诸症随之消失，但治疗中不宜用补法。因为本病初起正气未虚，邪盛邪实，补之恐滞邪于中。淋之治法，古有忌补之说。“气得补而愈张，热得补而愈盛，血得补而愈涩”。故补法是值得注意的。治疗期应忌辛辣厚味，以免助湿生热，有碍砂石下行。砂石排出后，应予扶正益气，培补肝肾，巩固疗效，以善其后，杜绝复发，补法较为适宜。以上3个病例方剂选用，石韦散之通淋，导赤散之清热利湿，五金汤之涤化砂石，三方辨证加减，导热下行，有促其溶解杂质、排泄砂石的作用。 治疗本病有下5点体会： 1．如何能迅速排出结石：对于较小的结石（直径小于0. 8cm），我们运用有效的中 药方剂、西药、饮水、针灸、运动等综合措施，即所谓“总攻疗法”，促使结石迅速排出。其总攻方案如下： 9：30饮水400m1；9：45中药排石汤1剂；10：00饮水400m1 ;10：15饮水400m1 ; 10：20呋塞米20rng肌内注射；10：30电针肾俞（－）、膀胱俞（＋），断续波；较强刺激， 留针20分钟；10：55阿托品0. 5mg皮下注射；11：00跳跃运动30分钟。 每天1次，连续5天为1疗程，间隔2~3天开始第2疗程，2~3个疗程后复查腹部平 片或B超，观察治疗效果。对体弱、心功能不全、肾功能不全和结石过大者忌用本法。 排石汤组成：黄芪30g，金钱草20g， 15g，石韦18g，海金沙15g，冬葵子 15g，鸡内金12g，乌药15g，郁金15g，金铃子15g，琥珀末（冲服）3g。 同时，注意调节尿液的酸碱度，以加速结石的溶解排出。如为草酸钙、磷酸钙、磷酸 胺镁结石宜酸化尿液，可用乌梅、核桃仁、鳖甲等治疗；如为尿酸结石、肮胺酸结石，则宜 碱化尿液，可用青皮、陈皮、金钱草等。 对较大的结石（直径>0. 8cm)，在用总攻疗法无效后，我们采用体外震波碎石术配合自制中药“碎石清”治疗。碎石清系由金钱草、白茅根、大黄、木香、厚朴、桃仁等药物煎制提炼而成，功能清热利湿、通淋排石。实践证明该药能提高结石排清率，减少并发症。而对定位困难的输尿管结石，则先用输尿管镜找到结石后，再以超声波击碎，并配合“碎石清”内服，效果显著。 2．如何防止结石的复发：结石的复发也是治疗上的一个难点。在结石排出或消失之后，尚不宜立即中断治疗，须继续在辨证的基础上加用排石、导石或溶石药物，服用期至少1个月以上，以促使剩余小结石排出。排石可选用石韦、瞿麦、篇蓄、海金沙、车前草、金钱草等清热利尿通淋药；导石可选用牛膝、滑石、冬葵子、桃仁、延胡索、王不留行、穿山甲等滑润导下，行气活血药；溶石可选用金钱草、海金沙、鸡内金、鱼脑石、硝石。玻珀、硼砂、威灵仙、核桃肉、玄明粉、米糠、夏枯草、满天星等消积磨坚化石药。此外，还应多饮水，以降低尿中成石危险因子的浓度，并使微小结石排出。要求每日饮水量不少于3000ml，保持每日尿量在2 000ml以上，尤其要在临睡前饮水，以降低深夜和清晨的尿过饱和度；还应注意饮用水的水质，必要时加以净化或软化或磁化，体外已证实磁化水能使肾结石部分溶 解，服用量一般为每天1000ml；再配合气功、太极拳、跳跃运动等，则效果更佳。 3．反复感染的控制：结石合并感染是本病治疗的又一大难关。由于结石可引起尿路便阻，使细菌易于生长繁殖而诱发感染，加上药物又难以到达病灶局部，所以尿路结石常反复含并感染，且治疗上往往颇为棘手。故临床上如何迅速、有效地控制感染，不仅关系到结石能否顺利排出，而且是能否延缓或阻止肾功能衰竭发生的关键所在。尿路感染的病因主要是：外有邪热湿毒，内有脾肾虚弱，兼有瘀热蕴结。因此，治疗上宜扶正祛邪、标本兼治，既注重清热解毒利湿，又须益气活血。并在辨证遣方的基础上，与辨病用药相结合，酌情根据药敏结果选用有效的中药，如抗大肠杆菌——车前子、黄芩、金银花、黄连、黄柏、金钱草、苦参、木香、连翘、当归、乌药、猪苓等；抗变形杆菌——龙胆草、蒲公英、鱼腥草、黄芩、黄连、黄柏、连翘、本香、苦参、当归等；抗铜绿假单胞菌-龙胆草、车前子、黄芩、金银花、蒲公英、金钱草、木香、当归、乌药等；广谱抗菌中药-大青叶、板蓝根、白花蛇舌草、紫花地丁、七叶一枝花。 4．用药体会：淋证的治疗，以清热化湿、凉血止血、荡涤砂石为常用方法，但不可 忽视理气药在淋证中的应用，特别是对气淋、石淋尤不可少。常用理气药如沉香、青皮、 枳壳、乌药等，具有舒展气机、缓解挛急（平滑肌痉挛）的作用，有助于砂石下移和排出 “盖津道之逆顺，皆一气通塞为之”，诚为可贵的经验。 另外，淋证的治疗，应具有连贯性，剂量要充足。特别是急性期，不可断续用药。即 使临床症状已渐消退，尿常规检查趋向正常，仍应宜继续用药一段时间，以巩固疗效。 5．防护要点：生活上注意冷暖调节，预防外感；饮食忌肥甘厚味之品；鼓励患者多 饮水，常排尿，不憋尿；注意外阴清洁；尽量避兔不必要的导尿及尿路器械操作；经常反 复感染者，可常以金钱草煎水代茶饮。以上诸法均有助于反复感染的控制。