问答题患者男性，14岁。因头痛并逐渐加重5小时，呕吐、昏迷半小时入院。患者于春节期间患感冒，伴头疼、发热，在当地口服药物治疗3天(药物不详)。5小时前开始头痛并逐渐加重，半小时前出现呕吐、颈部强直，全身酸痛、呼吸短促、昏迷。体格检查：体温39.8℃，脉搏128次/分，呼吸短促，昏迷，瞳孔散大、对光反射消失，膝腱反射消失。实验室检查：外周血白细胞43.0×10⁹/L，其中中性粒细胞0.92。临床诊断：脑膜炎可能。入院后经急救治疗无效于入院后2小时死亡。
尸体解剖：死者身高150cm，发育、营养良好；双侧瞳孔散大(直径0.8cm)；脑1460g，脑膜、脊膜血管扩张，左顶及右颞叶血管周有黄白色的渗出物，脑底部有较多黄绿色液体，小脑幕处可见压痕。镜下：蛛网膜下隙增宽，血管高度扩张充血，大量蛋白渗出和嗜中性粒细胞浸润，革兰氏染色查见革兰阳性球菌，近软脑膜处脑组织水肿，部分神经元变性。
病理诊断：化脓性脑膜炎并脑疝形成。
思考题：

【正确答案】脑膜炎(meningitis)包括硬脑膜、蛛网膜和软脑膜的炎症。硬脑膜炎(pachymeningitis)多继发于颅骨感染，由于抗菌药物广泛的应用，其发病率已大为减少。目前脑膜炎实际上是指包括蛛网膜和软脑膜炎症的脑膜炎(leptomeningitis)。脑膜炎绝大部分由病原体引起，通常有三种基本类型：化脓性脑膜炎(可由化脓菌引起)、淋巴细胞性脑膜炎(多由病毒引起)和慢性脑膜炎(可由结核杆菌、梅毒螺旋体、布氏杆菌及真菌引起)。本病例即为由化脓菌而引起的脑膜炎症，故称为化脓性脑膜炎。

【答案解析】

【正确答案】化脓性脑膜炎由化脓菌感染而引起，通常表现为急性炎症，其致病菌类型随患者的年龄不同而异，新生儿脑膜炎主要由大肠杆菌感染所致；3岁以下婴幼儿的脑膜炎多由流感杆菌引起；而在青少年患者中以脑膜炎双球菌感染为主。

【答案解析】

【正确答案】化脓菌可以不同的方式感染至脑膜，如脑膜炎双球菌通常存在于病人和带菌者的鼻咽部，借飞沫经n乎吸道传染，大多数只引起局部轻度炎症，成为健康带菌者；仅小部分机体抵抗力低下的患者，细菌可从上呼吸道黏膜侵入血流，并在血液中繁殖，到达脑脊膜后引起脑脊髓膜炎的急性渗出性炎症。在冬春季可形成流行，称为流行性脑脊髓膜炎。其余病原菌引起的化脓性脑膜炎多为散发性，可是其他感染性疾病的并发症。

【答案解析】

【正确答案】该病例的病变主要发生在蛛网膜和软脑膜，属于急性渗出性炎症。
肉眼观，脑脊膜血管高度扩张充血，病变严重的区域，蛛网膜下隙充满灰黄色脓性渗出物，覆盖脑沟脑回，使其结构模糊不清，边缘病变较轻的区域，可见脓性渗出物沿血管分布。在渗出物较少的区域，软脑膜往往略带混浊。脓性渗出物可累及大脑凸面矢状窦附近或脑底部视神经交叉及邻近各脑池。由于炎性渗出物的阻塞，使脑脊液循环发生障碍，可引起不同程度的脑室扩张。
镜下，蛛网膜血管高度扩张充血，蛛网膜下隙增宽，其内有大量中性粒细胞及纤维蛋白渗出和少量单核细胞、淋巴细胞浸润。用革兰染色，在细胞内外均可找到致病菌。脑膜及脑室附近脑组织轻度水肿，小血管周围可见少量中性粒细胞浸润。病变严重者，动、静脉管壁可受累并进而发生脉管炎和血栓形成，从而导致脑实质的梗死。

【答案解析】

【正确答案】本病例在临床上除了发热等感染性全身性症状外，还出现一系列神经系统症状，其中最主要的是颅内压升高症状。颅内压升高症状主要表现为头痛、喷射性呕吐、小儿前囟饱满等，这是由于脑膜血管扩张充血，蛛网膜下隙脓性渗出物堆积，蛛网膜颗粒因渗出物阻塞而影响脑脊液吸收所致。如果伴有脑水肿，则颅内压升高更加显著，严重时可导致脑疝、死亡，是为本病例的主要死亡原因。

【答案解析】