多选题男性，78岁。长期吸烟史，反复咳嗽、咳痰24年，活动性气促11年，并下肢水肿4年，加重并发热、意识模糊2天；查体：神志欠清，发绀、躁动，气促(RR 31bpm)，双肺散在干、湿性啰音，心率108/分钟；双下肢凹陷性水肿。

多选题应该考虑的诊断是

A.慢性肺纤维化
B.支气管扩张并感染
C.COPD稳定期
D.慢性肺源性心脏病
E.COPD急性加重
F.肺性脑病
G.支气管哮喘并肺部感染

【正确答案】 D、E、F

【答案解析】该患者有慢性阻塞肺疾病的病史，且有发热、咳嗽加重，痰黏难咳，查双肺有干湿啰音，考虑存在COPD、COPD急性加重：同时，COPD急性加重的基础上，有下肢水肿史和双下肢凹陷性水肿，以及发绀、神志改变，应考虑肺源性心脏病和肺性脑病可能。

多选题为明确诊断和指导治疗，应进行以下哪些必需的检查

A.痰培养+药物敏感试验
B.X线胸片
C.血气分析
D.电解质测定
E.凝血四项
F.肝胆B超
G.血常规

【正确答案】 A、B、C、G

【答案解析】重症COPD常因感染而诱发呼吸衰竭、肺性脑病时，血常规、X线胸片有助于感染的判断，而血气分析有助于呼吸衰竭、肺性脑病的诊断；痰培养+药物敏感试验对抗感染治疗及其调整必不可少。因此，选项A、B、C、G的检查项目是该患者明确诊断和指导治疗所必需。其他选项的检查内容是住院患者的一般检查项目，属于无效选项。

多选题根据患者病情合理的处理包括

A.有效祛痰
B.高流量吸氧
C.有效镇静
D.甲泼尼龙
E.有效抗生素类药物
F.气管内插管行机械通气
G.解痉平喘

【正确答案】 A

【答案解析】COPD急性加重的治疗包括：支气管扩张药、抗生素和糖皮质激素使用，同时辅以止咳、祛痰、体位引流和呼吸锻炼；当出现肺性脑病时，必须气管内插管行机械通气。由于存在肺性脑病，插管时和机械通气过程中是否使用镇静药应依患者耐受性而定，属于无效选项。无论是否机械通气，该患者高流量吸氧均无必要。

多选题此时患者出现的酸碱失衡诊断为

A.呼吸性酸中毒
B.呼吸性酸中毒+代谢性酸中毒
C.呼吸性酸中毒+代谢性碱中毒
D.代谢性碱中毒
E.呼吸性碱中毒
F.代谢性酸中毒
G.呼吸性碱中毒+代谢性酸中毒

【正确答案】 C

【答案解析】COPD急性加重出现PaCO₂升高，考虑有呼吸性酸中毒，通过体内代偿，[*]可代偿升高。根据单纯性酸碱失衡的预计代偿公式计算，当PaCO₂从40mmHg升至70mmHg时，[*]代偿性升高，一般在29～40mmol/L，其代偿极限＜45mmol/L，超出此极限一定存在代谢性碱中毒，而病人[*]实际为46mmol/L，故病人合并有代谢性碱中毒存在。

多选题根据患者病情和血气分析结果的变化，合理的处理包括

A.考虑补充精氨酸
B.降低氧流量
C.使用肌松药
D.使用冲击剂量甲泼尼龙
E.更改抗生素
F.拔除气管内插管改无创机械通气
G.调低压力支持水平

【正确答案】 A、B

【答案解析】患者存在呼吸性酸中毒、代谢性碱中毒，其原因是机械通气过程中，通气的改善与肾排除原有代偿性升高的[*]导致的碱中毒；同时，对于长期缺氧的重度COPD，控制在PaO₂55mmHg以上或发病前水平即可。因此，调低压力支持水平和降低氧流量以达到治疗目标；同时，代谢性碱中毒影响组织氧合，必要时可补充精氨酸纠正之。故选项ABH正确。关于机械通气序惯治疗问题，COPD急性加重并呼吸衰竭患者，经气管内插管以机械通气和气道引流后，当病情稳定、感染控制，而呼吸功能尚未完全恢复时(时间一般在1周左右)，可以拔除气管内插管改无创机械通气，该患者目前病情尚未稳定，不具备改无创机械通气的条件。其他选项的处理与患者病情不相关联。