本题考查枕骨大孔疝的诊断。

枕骨大孔疝又称小脑扁桃体疝，大多发生于颅后窝血肿或占位病变，由于颅内压增高使小脑扁桃体经枕骨大孔疝入到颈椎管内。其表现特点：剧烈头痛，频繁呕吐，颈项强直，强迫头位和生命体征改变，以意识障碍和瞳孔变化出现较晚而呼吸改变明显和呼吸骤停发生较早为特点。本题患者烦躁、频繁呕吐1天，头部MRI显示：第四脑室肿瘤伴幕上脑室扩大，考虑为枕骨大孔疝。

A项错误，小脑幕切迹疝是由于幕上一侧的病变，使颞叶内侧的海马钩回向下移位，挤入小脑幕裂孔，与本题第四脑室肿瘤不相符。

B项错误，颅后窝病变迫使小脑蚓部上端和前叶一部分，经小脑幕切迹向上疝出。此疝较为少见。

C项错误，多为一侧幕上占位性病变所引起。病变同侧大脑半球的扣带回在大脑镰的下缘向对侧疝出。与本题第四脑室肿瘤不相符。

D项正确，本题患者头部MRI显示：第四脑室肿瘤伴幕上脑室扩大，颅后窝占位，首先考虑枕骨大孔疝。

故正确答案为D。

本题考查脑疝的治疗。

脑疝是临床病人的紧急状态，必须迅速作出判断和处理。在作出脑疝诊断的同时应按颅内压增高的处理原则快速静脉输注降颅内压药物，以缓解病情，争取时间。当确诊后，根据病情迅速完成开颅前准备，尽快手术去除病因，如清除颅内血肿或切除脑肿瘤等。如难以确诊或虽确诊而病因无法去除时，可选用姑息性手术。在抢救有脑室扩大的枕骨大孔疝时，应首先行快速颅内钻孔穿刺脑室额角，行脑室外引流术，因为在此种情况下，呼吸常受到抑制，造成脑组织缺氧和碳酸增多，可继发脑血管扩张和脑水肿，导致颅内压更加增高，使脑血流量减少，进一步使呼吸抑制和脑缺氧加剧。

A项错误，脑疝患者禁止高压灌肠，会诱发颅内压继续升高。

B项错误，在抢救成人小脑幕上切迹疝时，应首先用20%甘露醇250ml快速静点，然后行脑室穿刺外引流；而在抢救有脑室扩大的小脑扁桃体疝时，应首先行快速颅内钻孔穿刺脑室额角，行脑室外引流术。

C项错误，腰穿放脑脊液并不能短期内有效地降低颅内压。

D项正确，在抢救有脑室扩大的枕骨大孔疝时，应首先行快速颅内钻孔穿刺脑室额角，行脑室外引流术，因为在此种情况下，呼吸常受到抑制，造成脑组织缺氧和碳酸增多，可继发脑血管扩张和脑水肿，导致颅内压更加增高，使脑血流量减少，进一步使呼吸抑制和脑缺氧加剧。

故正确答案为D。