多选题 患者男性，33岁。患者于入院前2年间感右髋部疼痛，初期为活动、长时间行走后疼痛明显，休息后可缓解。后疼痛渐加重，并伴有夜间休息痛。期间曾因“有腹股沟区疼痛”在当地医院诊断“附睾结核”予以“链霉素”肌肉注射治疗。治疗10日后感耳鸣、听力下降停止注射，改用口服“头孢”类抗生素。痛略缓解。至入院前1月，右髋部再次出现明显疼痛、活动受限，在当地疾控中心就诊诊断为“右髋关节结核”，予以口服“异烟肼、利福平、吡嗪酰胺”治疗。期间患者无发热、盗汗，无咳嗽、咳痰。
多选题 若“右髋关节结核”诊断成立，下列叙述正确的有
【正确答案】 B、C、D、E
【答案解析】[解析] 髋关节周围肌肉丰富，轻微肿胀不易被发现。髋关节结核为结核杆菌感染，通常不会出现全身中毒症状如寒热、局部明显的红肿、热、痛等急性炎症表现。但若合并有细菌感染时，髋关节周围可出现红肿。结核病变可以先发生于滑膜，也可先发生于骨。不管先发生于滑膜，还是先发生于骨，均可迅速影响侵蚀到另一部位。至后期会产生寒性脓肿与病理性脱位。脓肿可以通过前内方髋关节囊的薄弱点突出于腹股沟的内侧方，也可以流向后方，成为臀部脓肿。也可穿破骨盆内壁，形成盆腔内脓肿。晚期髋关节周围肌肉发生痉挛，由于内收肌和屈髋肌肌力较大，常发生屈曲内收畸形。股骨头破坏明显时会形成病理性脱位，通常为后脱位。
多选题 根据目前的信息该患者最可能的诊断为
[进一步的问诊及辅助检查结果] 右髋关节关节早期间歇性疼痛，活动时疼痛加重，近1年疼痛呈持续性，夜间休息痛。期间关节无明显红肿，无寒热，无其他关节肿痛。发病初期曾有潮热、盗汗，右阴囊处发热。期间体重减轻，食欲缺乏。无关节周围皮肤破溃、流脓，无咳嗽、咳痰。无结核病人接触史。关节活动度受限，上下楼梯、下蹲困难。X线片及CT如下图1和图2所示：

图1 X线片

【正确答案】 A
【答案解析】[解析] 该患者的右髋关节X线片上表现为典型的结核性关节炎Phemister三联征，即近关节周围骨质疏松、关节边缘骨侵蚀性骨破坏和关节间隙逐渐变窄。CT检查清楚地显示了破坏区病灶的大小、形状、边缘及其内可能存在的小的死骨。结合病史和体格检查，该患者应诊断为右髋关节结核。
多选题 进一步确诊髋关节结核的检查可选择
【正确答案】 A、B、C、D、E、F
【答案解析】[解析] ①MRI检查对软组织分辨率高，能较好的显示关节的各种结构。可以在病变的早期发现异常改变，是早期发现髋关节结核最具灵敏度、最具特异性的检查方法。根据MRI信号改变的变化和范围，可以初步确定髋关节结核病变累及范围及病变程度，以及是否有流注脓肿和流注脓肿的部位、大小。②血液学检查：在活动期，血液学检查表现为淋巴细胞分类增加、不同程度的贫血，血沉增加，C反应蛋白升高。可以帮助明确髋关节结核诊断。③Mantoux试验：通常在感染结核1个月后，该试验可呈阳性。④胸部X线检查：胸部X线检查可以了解是否同时合并有肺部结核，或陈旧性结核病灶，了解有无胸膜病变或胸腔积液。⑤豚鼠接种试验：将病灶脓液、关节穿刺液或病变组织注入或接种于豚鼠腹腔内。阳性表现为5～8周后腹膜出现结核结节。豚鼠接种试验目前已很少使用，但是该方法是明确结核病的最可靠的检查方法。⑥髋关节穿刺活检：高度怀疑髋关节结核，但又不能确诊时可行穿刺活检。
多选题 下列关于与髋关节结核鉴别相关疾病的叙述，正确的有
【正确答案】 A、B、C、E、F
【答案解析】[解析] 类风湿性关节炎：患者多为15岁以上女性。类风湿性关节炎多为多关节病变，很少累及单一关节。患者常有对侧髋关节疼痛。有时伴有腰椎活动受限。X线片显示与髋关节滑膜结核几乎完全一致，表现为关节囊肿胀、关节间隙变窄、局部骨质疏松。单发髋关节病变要高度怀疑髋关节结核的可能性。