【正确答案】辨证施治 初诊（1997年8月14日）：自觉胸闷，面色苍白，脉沉弦细，舌苔薄白。拟行气解郁， 软坚韧散结消肿之法。 处方：炒柴胡10g,夏枯草15g,当归2Og,赤芍5g,浙贝母15g,黄药子1Og,炒枳壳lOg , 青皮15g，广郁金6g，炙蜂房12g，制僵蚕12g，海藻12g。 10剂，每日1剂，水煎分2次服。 外用消散膏加消核散敷贴。 二诊（1997年8月25日）：内服10剂后，症状无改善，乃去炙蜂房，加刺蒺藜12g,外治同上。 三诊（1997年9月3日）：肿块仍然惟推之微活动；脉濡细，舌苔薄白。 处方：炒柴胡5g,生黄芪18g,当归9g ,茯苓12g ,赤芍6g,莪术4g,广郁金6g ,制半夏6g，青皮6g，海蛤壳12g，牡砺20g，甘草6g，白茯苓12g，制僵蚕12g。 10剂，每日1剂，水煎分2次服。 外治同上。 四诊（1997年9月14日）：服药10剂，肿块逐步缩小，原方加煅牡蛎12g全瓜萎12g,外治同上。 五诊(1997年10月4日）：肿块继续缩小，基本方加白蒺藜10g,外治同上。 六诊（1997年10月14日）：肿块1.8cm×2cm，质坚硬，表面不光滑，推之活动度不 大，有组织粘连感，肿块随吞咽上下。据述近月来无刺痛，近旬肿块缩小不明显，自觉上 课体力不支，脉濡细；舌淡苔薄，乃重订基本方。 处方：生黄芪4g,当归9g,赤芍6g,三棱5g,莪术5g,青皮9g,川贝母12g,煅牡蛎12g,炒枳壳6g，广郁金9g,全蝎5g,炙甲片5g。 6剂，每日1剂，水煎分2次服。 外治同上。 七诊（1997年1月20日）：结肿缩小而局部有阵发性疼痛，乃以基本方去甲片，加 生鳖甲12g,橘络3g。1997年11月5日结肿有显著收缩，局部无不适感，仍服上方十剂。 11月15日就诊，外观无形；肿块1.0cm×1.0cm，按之其中坚硬结核如黄豆大，仍粘连。 处方：生黄芪24g,当归12g,赤白芍12g ,莪术6g,三棱9g,青皮10g,广郁金9g ,枳壳 6g,炙鳖甲12g，山楂肉12g ,白蒺藜12g ,全蝎3g。 6剂，每日1剂，水煎分2次服。 并嘱按方内服，并再次以放射性核素扫描，了解疗效后再诊，外治同上。 八诊（1997年12月14日）：1999年12月13日放射性核I扫描图测定结果：甲状 腺位置、形态、大小尚可，放射性分布尚均匀；右叶扪及结节处；放射性与邻近甲状腺组 织相似。结论：甲状腺右叶“温结节”。甲状腺I功能试验报告：吸碘率正常。经检局 部仍有硬结节如黄豆大。 处方：生黄芪24g ,当归12g ,赤白芍12g ,莪术6g ,三棱6g,青皮9g ,广郁金9g ,炒枳壳9g，炙鳖甲l2g，白蒺藜12g，制香附10g，全蝎5g，炙僵蚕12g，煅牡蛎12g。 每日1剂，水煎分2次服。 并按本方为基础，内服1月余，肿块质软而小，临床症状基本痊愈，嘱继续观察并在 3个月后复查。1999年4月初追访，疗效巩固。 按语 甲状腺腺瘤，中医属“瘿”的范围。中医所称的气瘿相当于甲状腺肿，肉瘿相当于甲 状腺腺瘤或囊肿，石瘿相当于甲状腺癌。就其病因来说，历来认为由于忧思郁结，肝脾气 逆，脏腑不调，气结痰凝而成。治从理气解郁，化痰散结为法。 本病例甲状腺右叶肿大，坚硬如石，并迅速扩展，经诊断属甲状腺右叶腺瘤，曾内服 中药1月效不显，初诊时，参阅病史，结合症状，亦以疏肝理气，软坚散结投治，药用柴 胡、郁金、枳壳、青皮的疏肝理气；当归、赤芍的养血活血；夏枯草、贝母、僵蚕、海藻、黄药子的化痰消瘿软坚散结；炙蜂房以消恶疽。先后服药20剂，症状依然。考虑甲状腺疾患，在中药方面，采用理气除郁化痰散结处理，如消瘿汤、海藻玉壶汤之类，其中均重用含碘较高药物如海藻、昆布、海浮石等，对于消除症状，具有一定作用。即本人所处20剂方药中，也不出此原则，亦应用了海藻、黄药子等的软坚消瘿，其所以不效之因，无疑与一般 甲状腺病不同，值得探讨。 按患者病灶局部坚硬如石，推之不动，与方书所称的“石瘿”相似，并从放射性核素 检查吸碘率正常，放射性核素扫描显示“凉结节”来看，本症属于甲状腺腺瘤，但也不能 排除甲状腺癌。盖坚结之症，大多蒂固根深，经年累月，郁结成块，忽然肿胀，时觉掣痛， 均为顽痼大证。本病例皮色如常，而近两月来坚肿迅速扩大，正如张山雷论石疽乳岩的症状变化“大证已成，变动乃速”的情况相似，故本例的坚硬不移，为气血不流，凝滞阻隔，痰瘀内结所致。郁结日深，则正气疲惫，正虚则邪毒更张，是以脉见濡细，亦为虚象。当前治法，首应祛其痰凝坚结之邪，坚者削之，结者散之，邪衰则正盛，因此时拟方以生芪、当归、赤芍、茯苓补益活血；柴胡、青皮、木香理气解郁；莪术配郁金、蒺藜以破瘀消积；半夏、海蛤、牡蛎化痰软坚；加僵蚕以消风散结，投服10剂。复诊坚肿稍见缩小，已获初效。由于坚结之证，磨积攻削须缓缓图功，乃按效方制订成基本方，用生芪、当归、赤芍益气活血，并重用黄芪以配莪术三棱的化瘀消积，俾使久服而气血不伤。柴胡、青皮、枳壳、郁金的疏肝理气，半夏、蛤壳、僵蚕的化痰散结软坚，连续服药30剂，并先后加煅牡蛎以增强软坚之用，全瓜萎宽胸化痰，白蔟藜散瘀行滞，肿块缩小愈半，惟患者精神不支，究属攻伐之剂，邪渐去则正亦虚，且近旬疗效较差，按“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止”，此所以防“失正”两蹈虚虚之变，今症见质仍坚硬，表面不光滑，尚属恶象，如不清其源则余焰复燃，功亏一篑，骤变堪虞，乃重订基本方，再增黄芪用量，去柴胡的劫阴、半夏的辛散，加川贝的化痰散结、甲片的攻坚通络，并以僵蚕易全蝎以消肿硬，十剂后，结肿续减，而局部有阵发性疼痛，检视原方，可能为山甲攻坚之力不及所致，故去甲片，加鳖甲滋阴；并以络通络隧投之，先后以此方加减，服至肿如黄豆大。在12月放射性核素扫描显示，基本正常，继续服药月余善后，追访疗效巩固。 通过本病例治疗体会，初诊时，谬于对甲状腺腺瘤即肉瘿的传统认识，从理气解郁，化痰散结施治，重于补碘消瘦，连续二诊而无疗效，说明临证治病，不应墨守成规，应以症状为中心，灵活施治。其后以益气活血，破瘀消积，化痰软坚为主，而佐以理气解郁投治，盖痰瘀凝结之证，久郁则正气随之而虚，补正之目的，在于发挥行瘀破结之力，使气血不受损伤，而瘀结得以速化，气血得以流行。药后获效，则应守方以竞全功，而病家的耐心服药，亦属主要。就本病治疗药物方面，笔者认为三棱、莪术的破瘀除积结合黄芪的益气固正，两者相互配合，起到消坚磨积而正气不衰的良好作用，故自始至终作为主药，而其他活血行气、化痰软坚的增减应用；则均以协助主药而发挥其相辅相成的疗效、至于本例症状经确诊为甲状腺腺瘤，就其临床检查印象而言，局部坚硬如石，表面不光滑，发展迅速，均与癌症相仿，由于未作病理切片等检查，始置疑不论，但自症状改善至基本痊愈，共服药一百余剂，较临床上所治其他甲状腺囊肿及腺瘤病例的一般疗程为长，在肿块缩小至黄豆大而质仍坚硬，则亦不属于一股的甲状腺腺瘤见症，再以外治来说，消散膏加消核散的敷贴，对于一般外科肿疡及结核，如瘰疬等，均有显著疗效，本例敷贴两旬，竟不见缩小，殆至加掺硇砂的消积块峻剂后，方始逐步缩小，说明痼着症状亦不属一般，因而设想按本法施治原则，用以治疗确诊的甲状腺癌，是否能取得相应的疗效实有研讨的意义。