病案(例)摘要
李某,男,40岁,农民。2022年4月7日初诊。
患者于1年前不慎淋雨后,出现眼睑浮肿,未予以重视。近3周上述症状逐渐加重。伴有双下肢浮肿。现症见:颜面及双下肢浮肿,按之凹陷,小便短少,身体困重,胸闷,纳呆,泛恶,舌苔白或白腻,脉沉缓。
查体:T36℃,P90次/分,R18次/分,BP150/95mmHg。眼睑及双下肢浮肿。舌苔白腻,脉沉缓。
辅助检查:血常规:白细胞4.5×109/L,血红蛋白95g/L。尿常规:尿蛋白(++),红细胞20~15个/高倍视野,颗粒管型1~2个/高倍视野。肾功能:尿素氮6.8mmol/L,肌酐102μmol/L。
【答题要求】根据上述摘要,在答题卡上完成书面分析。
病案(例)摘要:
中医疾病诊断(2分):
中医证型诊断(2分):
西医诊断(2分):
西医诊断依据(4分):
中医治法(2分):
方剂(2分):
药物组成、剂量及煎服法(2分):
西医治疗措施(4分):
中医疾病诊断:水肿(阳水);中医证型诊断:水湿证。
西医诊断:慢性肾小球肾炎。
西医诊断依据:
【1】眼睑及双下肢水肿1年。
【2】查体BP150/95mmHg,血压升高1年。
【3】尿常规:尿蛋白(++),红细胞20~15个/高倍视野,颗粒管型1~2个/高倍视野。【4】肾功能:尿素氮6.8mmol/L,肌酐102μmol/L。
中医治法:利水消肿
方剂:五苓散合五皮饮加减。
药物组成、剂量及煎服法:茯苓15g,白术10g,泽泻6g,陈皮10g,山楂12g,生姜皮6g,桑白皮9g,大腹皮9g,甘草3g。
三剂,水煎服。每日1剂,早晚分服。
西医治疗措施:
【1】限制食物中蛋白和磷的摄入。
【2】控制血压。
【3】应用血小板解聚药。
【4】糖皮质激素和细胞毒药物。
【5】避免对肾脏有害的药物。