【案例3】患儿男，30个月。前额撞击伤后颜面瘀青、肿胀4天来诊。查体躯干及四肢皮肤无黄染、无出血点及瘀斑。实验室检查：白细胞12.2×109/L,中性粒细胞百分比57.80%,淋巴细胞百分比33.10%,血红蛋白35.0g/L,红细胞1.20×1012/L,血小板290×109/L,PT 12.1秒，APTT 118.3秒。
第1问：根据现有的资料，患儿的诊断可考虑
出血性疾病分为血管壁和血小板因素引起的紫癜性疾病和凝血因子缺陷引起的出血性疾病。该患儿前额撞击伤后出现颜面部瘀青肿胀为组织血肿，皮肤无出血点及瘀斑，血小板计数正常，PT正常，APTT显著延长，说明该患儿存在内源性凝血途径的异常，考虑为凝血因子缺陷引起的出血性疾病。
第2问：为进一步明确诊断，以下措施必要的是
询问家族史以了解患儿的出血性疾病是否为遗传性。患儿实验室检查显示APTT延长，表明存在着内源性凝血途径的异常，故需要检测内源性凝血因子活性。患儿的PT正常，表明外源性凝血途径无异常，所以不选择外源性凝血因子活性检测。血管性血友病(vWD)为常染色体显性或隐性遗传，男女均可患病。血友病为性联隐性遗传。为鉴别血友病和血管性血友病，需要检测vWF:Ag和出血时间(BT)。检测凝血因子VⅢ抑制物是为了鉴别血友病A和获得性血友病A。
第3问：患儿的凝血因子Ⅲ:C为6.2%,则诊断考虑
凝血因子VⅢ活性(FVⅢ:C)降低有3种可能：①血友病A导致的FVⅢ遗传性缺陷；②vWF缺陷导致的FVⅢ:C降低；③血液中存在FVⅢ抑制物。患儿的凝血因子VⅢ:C为6.2%(明显低于正常),仅凭这一检测结果未能将以上3种情况鉴别开。
第4问：进一步的检测结果显示患儿的凝血因子VⅢ:C为6.2%,凝血因子IX:C、XI:C均正常，vWF:Ag为13U/dl。为进一步确诊，下列实验室检查必要的是
患儿的凝血因子VⅢ:C为6.2%(明显低于正常),vWF:Ag为13U/dl(也显著低于正常),所以该患儿的诊断为血管性血友病(vWD)。为进一步确诊，需要进行vWF多聚体分析。为了进一步鉴别vWD与血小板型vWD(PvWD),需要在患儿的富血小板血浆(PRP)中加入正常人vWF,观察患儿的血小板是否聚集，如果聚集，则支持PvWD的诊断；另外，PvWD的发病机制是由于血小板GP Iba链的基因发生突变致使GP Ib的质和/或量异常，从而引起血小板的vWF受体异常，进而导致血小板的vWF受体与正常vWF的结合亲和力增强，继发引起血浆内的vWF缺乏，所以进行血小板糖蛋白Ib(GP Ib)基因检测是鉴别vWD与PvWD所必要的，故答案选择CDF。至于APTT检测、凝血因子VⅢ抑制物检测和出血时间(BT)检测都不是鉴别vWD与PvWD所必需的。
第5问：如果患儿的凝血因子VⅢ:C为6.2%,凝血因子IX:C和XI:C均正常，凝血因子Ⅲ抑制物阴性，vWF:Ag正常。该患儿可能的诊断是
该患儿的凝血因子VⅢ:C为6.2%(明显低于正常),凝血因子IX和XI均正常，考虑凝血因子VⅢ减少，且凝血因子VIⅢ抑制物阴性，vWF:Ag正常，需要通过vWF-FVⅢ结合试验鉴别血友病A和2N型vWD。2N型vWD是由于vWF与FVⅢ结合部位的功能缺陷，导致vWF不能结合FVⅢ,从而失去对FVⅢ的保护作用，使得FVⅢ在血浆中过度降解，导致FVⅢ:C显著减少。其临床表型与血友病A极其相似，难以区别，其出血时间、vWF:Ag、vWF活性及多聚体结构均正常，但FVⅢ:C明显降低(但一般>5%)。对于这两种疾病，通过一般的出凝血筛查不能进行鉴别，而只能通过vWF-FVⅢ结合试验加以区分。