【正确答案】辨证施治 初诊（2002年11月21日）：主诉乏力，纳可，大便每日1 ~ 2次，舌红紫，苔黄，脉沉，症状以乏力为最突出，属“虚劳”范畴。治拟益气活血、温阳化浊为法。 处方：生芪2 0g ,当归1 0g,熟附子6g,桂枝6g,茯苓15g,泽泻10g,酒军6g,黄芩1 0g。 6剂，每日1剂，水煎分2次服。 二诊（2002年11月28日）：11月22日复查Cr 153. 3μmol/L，续方。 三诊（门诊复诊）(2002年12月21日）：12月5日Cr为138. 4μmol/l.，已于12月13 日出院。效不更方。 四诊（2003年1月4日）：上方酒军改为生军6g,后因大便次数增多，复改为酒军6g, 坚持用药4个月，于2003年4月3日停药。期间2003年2月1日复查生化：Cr131. 2μmol/l., BUN 13. 12mmol /L。 2003年3月27日结果Cr 105. 9μmol /L , BUN10. 98mmol/L。随访至今，病情稳定，未见反复。 按语 慢性肾功能衰竭（慢性肾衰）是慢性肾脏疾病或累及肾脏的系统性疾病引起的慢性肾 功能减退，以及由此而产生的各种临床症状和代谢紊乱所组成的综合征。慢性肾衰患者中，半数以上是由慢性肾小球肾炎发展而来，这部分病人常有肾炎病史及慢性疾病过程。另有1/5左右的慢性肾衰是由慢性肾盂肾炎发展而来，以女性患者居多，常有反复尿路感染史。全身系统性疾病如糖尿病、系统性红斑狼疮、过敏性紫瘫、痛风、高血压、肾动脉硬化、原发或继发性淀粉样变性、多发性骨髓瘤等均可有肾脏损害，最终导致慢性肾衰。 慢性肾衰一般分为4期：第1期（肾功能不全代偿期）：肾小球滤过率(GFR) 50~80m1/min,Cr 133~177μmol/L；第2期（肾功能不全代偿期）：GFR 50~20ml/min，Cr 186~442μmol/L；第3期（肾功能衰竭期）：GFR 20 ~ 10ml/min, Cr 451~707μmol/L；第4期（尿毒症期或肾衰终末期）：GFR ＜ 10ml /min.Cr 707μ mol /I.以上。BUN受多种因素影响，不能作为慢性肾衰分期的诊断依据。 中医学对本病的描述，散见于“癃闭”、“关格”、肾风”、“虚损”等病中。本病可由水 肿、淋证、尿血等多种疾病发展而来，病因大致有以下三个方面：①素因：即患者的体质 因素，脾肾虚损为其素因；②主因：由于各种原因导致肾失去分清泌浊的功能，使湿浊、 溺毒贮留于体内，引发本病；③诱因：慢性肾衰是由各种慢性肾脏疾病及全身疾病发展 而来，在发展过程中,往往由于下列因素而使病程进展加快，病情恶化：①感受外邪：外 邪袭肺，肺失宣降，治节失职，三焦水道不利，湿浊贮留，或湿热下注，使脾肾虚损更甚； ②过度劳累：《素问·举痛论》曰：“劳则耗气”，《脾胃论》：“形体劳役则脾病”，使脾肾虚 损加重;③饮食不节：素体脾虚，过食生冷、辛辣、厚味重伤脾胃，使湿浊贮留。 慢性肾衰的病机错综复杂，其病机关键在于肾的分清泌浊功能失调，而肾的分清泌 浊功能有赖于机体的气化作用。肾气亏虚可引起肾的气化障碍，脾、肺、肝等脏腑功能失 调也可影响肾的气化、气化不足、升清降浊功能障碍不能及时疏导、转输、运化水液及毒 物，因而形成湿浊、湿热、溺毒、瘀血。湿浊、湿热、溺毒、瘀血虽属于下虚，反过来又阻碍主气的生成，因实而致虚，成为本病的重要病理因素。湿毒波及五脏六腑而产生众多症 状，如湿浊中阻，脾胃失降失常，可见恶心、呕吐，湿浊困脾，脾失健运，运化无力，气血生化不足，出现精神不振，面色无华，少气乏力；若湿浊阻遏心阳，心气不足，运血无力，则可出现心悸、气短等症。根据患者是否出现关格症状，可将本病分为关格期和虚损期。关 格期患者具有明显的恶心、呕吐及方便不通等邪实症状，虚损期则以正虚为主。 目前对慢性肾衰的脾肾亏虚的阴阳属性有两种意见，一种认为以阳虚为主，间或有脾肾阴阳俱虚者，亦有阳损及阴所致，而纯属肝肾阴虚者颇为鲜见。有人发现肾阳气虚的证候与肾功能减损存在密切相关性。动物实验也证实温肾益气能提高实验性肾炎的肾小球功能，改善肾脏的病理变化，延长动物的存活时间。故辨证时应抓住肾阳气虚这一关键，治疗时宜注意温补肾中阳气。另一种看法认为：慢性肾衰以气阴两虚为多见，认为从慢性肾炎到肾功能于损害的基本病理变化和过程是：湿热是贯穿始终的病邪；气阴俱虚，后期营血亦亏，是本病的主要病理变化；而脾肾两脏则是损害的主要病位。个别病例和病程的某个阶段可“阴损及阳”主治治疗不投肉桂、附子等温热药物，以防伤阴助火。本案似乎更支持前一种观点。 本案即为原发性高血压所致慢性肾功能不全，西医除了治疗原发病以外无特异性治疗，中医也没有成熟的治疗方法。冠心病多气虚血瘀，应用益气活血多能取效。慢性肾功能不全以阳虚不能泌浊，致温阳泄浊为常用治法。患者年届高龄，五脏俱损，又长时间蛋白尿，导致身体虚弱，因而治疗应以补为主。而血肌酐升高，尿毒潴留，必须辅以泻法，使邪有出路。因此，在吸收了中医治疗冠心病、高血压及慢性肾功能不全经验基础上，拟定了益气活血、温阳化浊的治法，生黄芪、当归组成当归补血汤以益气养血为主；附子、肉桂温阳益气为辅；茯苓、泽泻利水渗湿；酒军清热解毒、通腑泄浊，使邪有出路。不仅解决了肾功能不全，而且稳定了冠心病病情。用药简而剂量轻，疗效卓且见效快，值得临床借鉴使用。 临床和实验都证明，大黄在慢性肾衰的治疗中有举足轻重的作用。在大黄的具体运 用上宜切合慢性肾衰的病机，辨证使用。如阳虚、气虚明显，宜配温阳益气之品，常用大 黄附子汤、温降汤等；凡阴血亏虚者，宜配养阴增液之药，方如增液承气汤、麻子仁丸等。 应当切记，大黄导泻中病即止，大便宜每日2~3次，最多不超过5~6次，不可至腹泻无 度，更伤脾胃之气，反使病情恶化。为达此目的，一要掌握好大黄用量，由于个体差异，每 人达到治疗作用的剂量不同，少则3g，多则15g；二要运用不同炮制的大黄，生用、后下作 用峻猛，制用、同煎作用缓和持久。