结构推理 患者,男性,48岁,体重60kg,因腹部损伤引起肠痰,患者出现头晕,乏力,视力模糊。体 检:脉搏细速120次/分钟,血压90/70mmHg,四肢发冷,尿少,测血清钠129mmo1/L,血清钾2.8mmol/L。 (1)请判断患者目前存在的主要护理问题是什么? (2)应实施哪些护理措施?
【正确答案】(1)判断患者主要护理问题为:①体液不足与肠痰导致消化液丢失过多有关;②活动无耐力与体液不足,血清钠、钾浓度改变,肌无力有关。(2)实施的护理措施为:①遵医嘱严格执行补液计划,首先必须明确患者的补液总量及补液种类。该患者的补液总量应为生理需要量(2000~2500m1)+已经丧失量+继续丧失量;补液种类遵循“缺什么,补什么”的原则。补液顺序按“先盐后糖、先晶后胶、先快后慢、见尿补钾”的原则。②补液过程中,护士必须严密观察患者的生命体征、精神状态、皮肤、黏膜情况、准确记录24小时出入液量和尿比重等,以评价治疗效果,及时调整治疗方案。③注意监测钾浓度,遵医嘱及时补充钾盐,注意应尽量口服补钾,严禁直接静脉推注钾,遵循见尿补钾、浓度不过高、速度不过快、总量不过多的原则。在补钾过程中,严密观察患者的生命体征和心电图变化。
【答案解析】