【正确答案】辨证施治 初诊(2000年9月28日）：身热(T38℃),汗泄欠畅，无头痛骨楚之象，有胸胁疼痛之征，时作泛恶，腹胀得矢气较松，小溲欠畅。舌苔薄光，质不红绛，脉来濡软微数。证属 气虚有滞，血虚有瘀.先以调肝以清热，理脾以行水。 处方：青蒿12g，银柴胡12g，炙鳖30g，赤猪15g，桃仁泥12g，越鞠 9g，生用6g。 每日1剂，水煎分2次服。 二诊(2000年9月30日）：身热(T 37~38.2℃）起伏，胸胁痞闷，烦躁不安，前投调肝清热，理脾行水之剂,大便日3~4次，小溲欠通。舌苔剥光，质不红绛，脉濡滑且数是阴虚于内，郁而生热，气滞血瘀，三焦决渎失司所致。今拟育阴清热，化瘀利水法。 处方：炙鳖30g，炒白芍15g，川楝子10g，紫丹参20g，青皮10g，丝瓜络12g, 逍遥9g，犀黄醒消9g。 每日1剂，水煎分2次服。 三诊(2000年10月4日）：身热已退，胸胁痞闷未减。仍从原法继续前进。 四诊（2000年10月7日）：服中药5天后，体温恢复正常。身热虽退，胸痞腹胀，手脚麻木。肝阴不足，肝气郁结，以致营血凝涩，为胀为痛。舌光无华，脉象沉软微数。再以原方续进。 五诊（2000年10月10日）：身热已退，大便时溏时结。舌光剥无华，脉来沉软。肝脾两虚，水湿凝结太阳之经，证势复杂。当以培养肝脾，化瘀利水法。 处方：炙鳖30g，当归20g，炒白芍15g，怀生膝12g，车前10g，逍遥9g，小金9g。 每日1剂，水煎分2次服。 七诊（2000年10月17日）：前进养肝敛汗，调气利尿之剂，自汗已止，小溲欠畅，胸腹作胀，夜寐欠安。苔薄光、有裂纹，脉濡滑。肝阴不足，肝气有余。以致气机郁塞不宣， 膀胱气化失常。再拟原法出入。 处方：炙鳖30g，炒赤芍15g，怀牛膝12g，车前10g，朱赤苓15g，制香附10g，绿萼梅10g，佛手12g，小金丹一。 每日1剂，水煎分2次服。 八诊(2000年10月20日)：脘腹痞胀渐松，小溲短数较畅，无形之肝气渐有疏通之机。再拟原法，续效则佳。原方加滋肾通关丸，分3次吞。 九诊(2000年10月29日）：小溲黄热不爽，腹满膨胀。再以原法续进。另：巴豆肉6g，硫黄4g共研末，和匀，外敷以利尿； 十诊（2000年10月31日）：脘腹膨胀，时轻时剧，昨日小便较多，大便依然不畅，肝脾之气郁结，三焦决渎失其常度，以致膀胱气化不利，所以水湿停留不化。今拟理气行水，化瘀消癥法。 处方：炙鳖30g，炒赤芍15g，制香附10g，怀牛膝12g，车前子10g，大腹皮10g，焦栀10g，青陈12g，鳖甲煎。 每日1剂，水煎分2次服。 十一诊（2000年11月7日）：前投内服理气行水，化瘀消癥之剂，外敷巴汞合剂，连日来，小溲逐渐畅通，腹大见濡软，是三焦决渎渐复其气化之职。舌薄光较甚，脉弦濡而滑。再以原法继续前进，以希续效则佳。 处方：炙鳖30g，当归15g，炒赤芍15g，怀牛膝15g，大腹皮12g，车前子10g，葶苈子10g，青陈10g ,鳖甲煎。 每日1剂，水煎分2次服。 十二诊(2000年11月21日)：近来自汗颇多，不恶寒反恶热．小便短赤，大便溏薄。舌光而淡红，中有裂纹，脉来弦滑。此肝阴不足，脾气衰弱，无以化气行水，以致水气凝结，三焦决渎失其运行之职。今拟养肝阴以敛汗，运脾上以利水。 处方：炙鳖30g，炒白芍15g，生牡 30g，云茯苓12g，生熟苡12g,琥珀4g，制首乌15g，怀牛膝12g，泽泻12g。 每日1剂，水煎分2次服。 十三诊（2000年11月27日）：原方加商陆12g，大枣4枚。 十四诊(2000年12月4日）：连进育阴潜阳，化瘀利水之剂，心中烘热，自汗恶寒略见轻减，二便依然不畅。舌光无苔，脉来濡滑。气阴两虚，无以推动水湿外达。再以原法攻补兼施。 处方：炙鳖30g，炒白芍15g，怀牛膝12g，琥1g，车前子10g，商陆12g，桃红泥10g，北沙参10g，鳖甲煎。 6剂，第日1剂，水煎分2次服。 十五诊(2000年12月10日）：小便渐多，脘腹膨胀已见减轻，惟神疲肢倦，入夜少寐．舌质淡红，苔薄滑无华，脉濡滑。水湿渐有外达之机，气阴两虚，时难以恢复前方获效，仍守原法。 十六诊（2000年12月16日）：小溲已得畅通，腹胀虽减末除，神疲乏力，形容瘦削，舌尖红，苔薄净，脉濡滑。再以滋养阴血，消癥利水法，以事巩固。原方炒白芍改9g,商陆改9g。 按语 肝硬化是一种以肝脏损害为主要表现的慢性全身性疾病。是各种致病因素持久反复地作用于肝脏组织，引起肝细胞变性、坏死和再生，纤维组织增生等一系列病理变化，最后导致肝脏组织结构形体异常，质地变硬，故名肝硬化。 肝硬化可由多种病因引起，诸如肝炎病毒、长期饮酒、化学药物、寄生虫、胆道疾病等长期损害肝脏的结果。 肝硬化属于中医臌胀，单腹胀，癥积范围。《灵枢·水胀》篇描述的臌胀主要特征“腹胀身皆大，……色苍黄，腹筋起”，《黄帝内经》已有本病的论述，历代医家对其论述也相当丰富。特别是近年来中西医结合工作的开展，活血化瘀法的研究使本病的疗效有很大的提高。 中医学认为，肝硬化病位在肝，病根在脾，病重必累及肾脏。肝气失调，脾失健运则肝郁气滞，郁滞日久则血流不畅而为瘀。瘀血阻滞肝络则肝脾肿大，腹中胀急痞满，肌肤赤缕，面色暗黑，舌质紫暗，皮肤或见瘀斑。气滞血瘀，水浊停滞而见腹水。病至后期累及肾脏则见肝肾衰竭。本病起病缓慢、病程缠绵、长期邪正相搏，形成虚实夹杂、气滞、水湿、痰瘀困滞互结的局面。阴虚又见湿热蕴结；体弱又见水邪壅盛的腹水；瘀滞严重又见肝脾重度虚损，证见错综复杂。治疗上欲攻其邪而正气难支，欲扶其而邪气猖撅，十分 棘手。 臌胀为内科风、痨、臌、膈四大证之一，以其本虚标实，攻补两难，向称难愈之症。是例臌胀，发热并见，腹大形瘦，小溲短少，身热不扬，舌苔剥光，脉形濡滑且数，脉证合参，显系血虚有瘀，气虚有滞，阴虚内热之证。是以始用育阴清热，化痰利水之法而热退；继以内服理气行水，化瘀消癥，外敷巴汞合剂而溲多胀消；终以滋养阴血，消癥利水而收功。始终不离攻补兼施之法。诚张景岳“除积之要，知在补攻之宜”之谓。 舌诊对本病虚实、寒热的演变，以及在气血的辨证意义较大。本病初起，一般病在气分，舌质变化多不明显，故当重在辨苔。至后期病入血分，舌质最先表现出来，又应重视舌质。《辨舌指南》谓“苔垢薄者，形气不足；苔垢厚者，病气有余。苔薄者表（病）邪初见，苔厚者里滞已深”。据临床之观察，舌苔由薄变厚，常为里滞（湿）浙增，中气困遏，由厚转薄，表示湿滞浙化，中气渐舒。在治疗过程中，腹部症状虽渐消退，而舌苔仍厚腻者，则属蕴浊未化，多有复发的可能。苔色方面，苔厚为薄白或薄黄，而骤见焦黄或光剥。同时舌质由淡红转为绛红者，为内有蕴热而肝肾之阴伤；如有黄白转为灰黑，又非染苔者，为肾气将绝之象，预后凶险。经治以后，苔渐长出，或由灰黑转为淡黄，多为肝肾津气未复，病情有逆转之机。 本病之舌质，早期可为淡红，但仔细观察舌腹络脉，常出现紫色，且较粗于常人，如舌头质由炎红转为绛红或青紫，或在舌两侧出现条纹状紫气，或瘀点瘀斑者，多为病入血 分，络脉瘀滞之征。其因热而瘀者，舌色深紫带红，舌面或干或焦：因寒而瘀者，舌多淡带青，舌面或滑或润，若舌似镜向，望之发光，扪之尤津，或舌面干枯燥裂，则为危候。 治疗本病，须详审邪正盛衰之情，当补则补，当泻则泻，早期实证为多，每取行气、 水、化瘀诸法。《医镜》曰：“因气郁者理气，因食积者消积，因瘀血者消瘀，因痰滞者化痰， 对症投剂，自无不愈”晚其虚证不少，“当以大补之剂治之根本得培，少加顺气，以通其滞”。至于邪盛正衰，虚实夹杂之证，还应察其虚实双方，孰者为多，孰者为少，而以扶正补邪法兼治方能缓缓收功。倘若一味峻攻或蛮补，则反成壅滞，胀势日甚矣。 在药物治疗的同时，还应重视摄生，戒房事，慎饮食，适寒温，怡养性情，以防真气耗散，病势日重。如有腹水，则应忌盐、碱饮食，直至腹水消退。 笔者体会，臌胀之气滞血瘀与一般病证稍有不同，其气滞是由于中气失运，血瘀来自肝失疏泄，属虚中有实，虚实相杂之证。故治疗是重点在于调理肝脾，培补中气，中气健旺，气和络通则膨胀自消。即使早期虚衰之象不显，亦应慎用破气耗血之品。若至晚期瘀积日盛，腹水较多，必不得已而用攻逐之法者，尚需攻补兼施。“初病治气，久病治病治血，重在通瘀和络，以疏体内浊血水湿。然而膨胀初起，是表现在气，实则络瘀之机早已隐伏，故通络活血之药，亦可适当配伍。常用砂仁、大腹皮、香椽以宽中水胀，茯苓皮、白茅根以利水消肿；泽兰、益母草活血利水。