【正确答案】辨证施治 初诊(2005年2月17日）：左胸心前区扭窄样持续性剧痛不解，并向左肩臂放散，气 短，头晕，无力，心悸，出大汗，四肢发凉。舌淡白，苔薄白，脉象沉细弦。此系气滞血瘀， 心脉阻塞，阳虚欲脱之证。治宜温阳益气，活血化瘀，估以温通开窍止痛之法。 处方：制附子12g，肉桂10g，桃仁12g，丹参20g，红10g，麦冬15g，五味子8g。 3剂，每日1剂，水煎顿服。 另用苏合香丸1丸，温开水送服。 二诊上方服3剂，痛大减，仍胸闷胀，时作痛片刻，感口苦，小便赤。舌质转红，脉象 弦。证属痰热瘀血结于心脉。改用清热化痰，活血化瘀之法。 处方：制半夏9g，苦参15g，瓜篓15g，桃仁12g，红花15g，生蒲9g，五灵脂 12g，赤芍20g。 6剂，每日1剂，水煎分2次服。 三诊仁方服6剂，胸闷痛稍轻，仍未愈，活动后气短无力，多汗。舌质转淡，脉沉弦无 力。复用温阳益气，活血化瘀法。 处方：制附子12g，肉桂10g，黄芪30g，桃仁12g，丹参20g，赤芍20g，红8g。 6剂，每日1剂，水煎分2次服。 效果：上方服1个半月，心电图提示为陈旧性下壁心肌梗死。症状基本消失出院。 按语 冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病，是中老年的常见病、多发病。由于冠状动 脉粥样硬化，使心肌血液供应发生障碍而引起。在临床上有心绞痛、心肌梗死、心律不 齐、心力衰竭、心脏扩大等现象，属于中医学“胸痹”、“真心痛”等范畴。 本病的发病原因，多与平素过食肥甘、寒温失常、情绪急躁、劳逸失调等有关。心、 肝、脾、肾亏虚或生理功能低下（阴虚、阳虚或阴阳两虚），遂使痰浊、气滞、血瘀而致血行不畅，脉络痹阻，不通则痛。其中内脏亏虚是本病之本，痰浊、气滞、血瘀为本病之标。临床多为正虚邪实，虚实相兼出现。故“补”与“通”是治疗本病的两大法则。补法是：偏阳虚者，重温其阳；偏阴虚者，重滋其阴；阴阳两虚者，分其主次，予以阴阳兼顾。通法是：气滞者行其气，血瘀者活其血，痰阻者豁其痰。通是治标，补是治本。具体运用时往往标本 同治，通补兼施。但以补而不滞，滋而不腻，逐邪而不伤正为原则。 胸痹一证，有心、肺病变之异，可结合胸部X线平片、心电图及心肌酶谱、血脂等检 查，进一步明确病位所在和病变性质。 心绞痛主要表现在心前区或胸骨后阵发性刺痛或绞痛，疼痛可放射至左肩及左上臂内侧，或牵引及背。疼痛时间仅几分钟，一般很少超过15分钟。发作时常伴有胸闷、气短、心悸等。严重的可呈持续性剧痛，面色苍白，出冷汗等症。心肌梗死的临床表现，亦以心胸部剧痛为主。 本病例系急性下壁心肌梗死，属心肾阳虚欲脱之证，急以附子、肉桂、人参温阳益长 气；丹参、桃仁活血化瘀，并用苏合香丸温通开窍。二诊舌质转红，并出现痰热，故改用半夏、瓜篓、苦参清热、燥湿、化痰；桃红、失笑散（蒲黄、五灵脂）活血化痰。三诊舌转又淡，仍以温阳益气、活血化瘀论治，以初诊方酌加黄芪（未用丸药），进服月余，症状基本消失出院，心电图提示为陈旧性下壁心肌梗死。 疼痛既是冠心病的主要症状，因此，治疗上首先以止痛为要务。根据“痛无补法”及 “通则不痛”的原则，在病情急剧发作时，当以通阳、泄浊、散结、化瘀，行气等法治疗标实。在正虚邪实，虚象比较明显时，则需用补虚药以调整脏腑气血阴阳之偏，但仍宜通补兼施。病情缓解期，应以补虚为主，当需结合活血化瘀，通阳散结之品维持一段时间。以通泄余邪，巩固疗效，防止复发。可见“通”法对治疗冠心病有一定效果，也是非常重要的一个途径，所以中国中医研究院提出“通补兼施”或“通-补-通”交替应用的办法，值得重视。 舌诊对胸痹的辨证有一定意义。如舌苔薄白或白滑，多系寒邪为病。肥胖之体兼见咳唾痰多，而舌苔白腻者，为痰浊内蕴；由白腻转黄者，则为化热之象。如舌质有紫气、紫斑或瘀点者，为瘀阻心脉。如舌质青紫而舌苔白滑者，为阴寒内盛、阳虚欲绝之候。临床可结合其他表现，综合分析。