男,56岁,兽医。因“持续发热1个月”入院。1个月前无明显诱因开始出现发热,体温38.0~39.5℃,伴畏寒、出汗,体温于每天午后逐渐升高,持续约2小时后自行消退,无其他不适症状。曾就诊于当地诊所,给子头孢菌素治疗2周,未见效。因体温反复升高,遂来院住院诊治。患者有贫血及糖尿病病史,长期服用降血糖药物。查体:T38.0℃,P102次/min。意识清楚。贫血貌,皮肤未见红斑、结节及结痂,巩膜轻度黄染,结膜苍白,浅表淋巴结未触及肿大心、肺检查未见异常。腹部无压痛,肝、脾未触及,移动性浊音阴性,关节无红肿、压痛。神经系统检查未发现阳性体征。
第1问:为明确诊断,应检查的项目包括
发热患者应常规完善血常规:CRP、血沉、血培养(选项A、C)检查:肝功能检查结果可提示脏器是否有损伤(选项B):伤寒沙门菌抗体检测、PPD试验、HIV抗体检测对提示病原体有意义(选项D、F、K):胸部X线检查、腹部及淋巴结B超有助于感染定位(选项E、H):抗核抗体及类风湿因子检测可排查常见的非感染性发热原因(选项I)。脑普液检查、甲状腺功能检查无助于诊断附红细胞体病。【提示】血常规:WBC5.5x109/L,N0.74,L0.20,E0.80x109/L,RBC2.87x1012/L,Hb89g/L,Pit120x109/L。C反应蛋白130mgL;血沉81mm/1h;总胆红素34μmoL/L;血培养3次(-);伤寒沙门菌抗体(-)。PPD试验(-)。胸部x线片正常。抗核抗体(-);类风湿因子(-);HIV抗体(-)。腹部及浅表淋巴结B超检查正常。
【提示】血常规:WBC5.5x109/L,N0.74,L0.20,E0.80x109/L,RBC2.87x1012/L,Hb89g/L,Pit120x109/L。C反应蛋白130mgL;血沉81mm/1h;总胆红素34μmoL/L;血培养3次(-);伤寒沙门菌抗体(-)。PPD试验(-)。胸部x线片正常。抗核抗体(-);类风湿因子(-);HIV抗体(-)。腹部及浅表淋巴结B超检查正常。第2问:根据病史及以上检查结果,患者发热待查,考虑的疾病有
实验室检测结果提示贫血,炎症指标明显升高。上呼吸道病毒感染一般不会出现显著升高的CRP及血沉:抗核抗体及类风湿因子阴性,暂不支持风湿热;HIV抗体阴性,暂不提示艾滋病;患者神经系统查体无阳性体征,不提示化脓性脑膜炎;PPD试验阴性、胸部X线片正常,不符合全身播散性结核表现;疟疾、附红细胞体病、巴尔通体病、淋巴瘤可出现上述实验室检查结果。
第3问:为明确诊断,下一步处理措施包括
骨髓常规检查、骨髓活检可提示淋巴瘤等血液系统疾病:外周血及骨髓涂片找疟原虫可提示疟疾:外斐反应、冷凝集试脸可提示立克次体等感染:停用一切药物排除药物热也有助于寻找发热原因:监测血常规变化趋势及多次血培养有助于明确血液感染;纤维胃镜检查、头颅CT检查无助于诊断附红细胞体病,青露素诊断性治疗、诊断性抗结核治疗均无助于附红细胞体病的鉴别诊断。
[提示]入院后多次血培养、骨髓培养未见细菌生长。骨髓常规检查显示粒系增生,NAP积分升高。骨活检显示造血组织增生正常。血涂片检查疟原虫(一)。外周血及骨髓薄血片吉姆萨染色可见红细胞表面及血浆中有大量紫褐色小体,附着在红细胞上,约占50%。第4问:根据患者病史及上述血、骨髓检查结果,该患者诊断为
第5问:可选择应用的药物有
参见本节单选题第4题解析。