【正确答案】辨证施治 初诊（2001年12月21日）：症见疲倦、乏力，腰膝酸软、疼痛，纳可，眠佳，盗汗，口干，二便调，舌红、苔薄白而干，脉弦细。化验尿常规：红细胞：5～10个／HP，尿蛋白（＋＋），24h尿蛋白定量：6.4g/d。.证属肾精亏虚、肝阳上亢，治宜滋阴补肾，平肝潜阳。 处方：熟地10g，山药10g，当归10g， 10g，川芍10g，杜仲10g ，牛膝15g，川断15g，白术10g，柴胡12g，益母草15g，黄芩6g，夏枯草15g，猪茯苓各15g，水蛭10g，蜈蚣2条。 6剂，每日1剂，水煎分2次服。 二诊（2001年12月30日）：患者服上药12剂后，一般情况尚可，仍疲倦、乏办，腰膝酸软、疼痛，纳可，眠佳，二便调，舌淡红，苔薄白，脉细弦，治疗加健脾之品，用滋阴补肾，理气健脾之法。 处方：熟地10g，山药10g，当归10g， 10g，山茱萸10g，杜仲10g，牛膝15g猪茯苓各15g，白术10g，柴胡12g，益母草15g，黄芩6g，夏枯草15g，山药15g，水蛭10g，太子参15g。 6剂，每日1剂，水煎分2次服。 三诊(2002年1月12日)：患者服上药12剂后，尿蛋白定量由6.4g/d，减少为2. 8g／d 一般情况好，偶有疲倦、乏力，腰膝酸软、疼痛的症状目前已稍有好转，舌淡红，苔薄 白，脉细弦。治疗仍用滋阴补肾，理气健脾之法。 处方：熟地10g，山药10g，当归10g，10g，山茱萸10g，杜仲10g，牛膝15g,猪茯苓各15g，白术10g，柴胡12g，枸杞子15g，黄芩6g，夏枯草15g，川断15g，水蛭10g，丹参15g。 四诊（2002年1月24日）：患者服上药12剂后，疲倦、乏力，腰膝酸软、疼痛的症状目前已稍有好转，舌淡红，苔薄白，脉沉细。但仍有蛋白尿，治疗须用补肾固摄之品。 处方：熟地10g，山药10g，当归10g， 10g，山茱萸10g，杜仲10g，牛膝15g， 15g，白术10g，柴胡12g，构杞子15g，黄芪20g，夏枯草15g，川断15g，水蛭10g，芡实15g。 6剂，每日1剂，水煎分2次服。 五诊(2002年2月6日）：患者服上药12剂后，尿蛋白转阴，疲倦、乏力，腰膝酸软、疼痛目前已有明显好转，纳可，眠佳，二便调。舌淡红，苔薄白，脉细弱。治疗仍用滋阴补肾，理气健脾之法。 处方：柴胡10g，枳实10g，枣仁10g，白芍15 g，茯苓15g，郁金10g，丹参30g，山药15g 远志15g，菖蒲10g，当归10g，太子参 15g，炙甘草6g，生三仙各10g，黄芪20g，芡实15g。 6剂，每日1剂，水煎分2次服。 六诊(2002年1月18日）：患者服上药12剂后，尿蛋白转阴，疲倦、乏力，腰膝酸软、 疼痛目前已有明显好转，纳可，眠佳，二便调。舌淡红，苔薄白，脉细。治疗用六味地黄丸 继服2个月。 按语 慢性肾炎临床表现多以水肿，腰痛几为多见。慢性肾炎的病因、病机为风、湿、毒三邪， 导致肺、脾、肾三脏功能失常，水液内停，病久兼有血瘀。其主要病因为肺、脾、肾三脏虚 损，次因为风、湿、毒三邪，诱因与外感、内伤均有关，导致肺郁不能通调水道，脾困不能 转运水湿，肾亏不能化气行水，三脏功能失常，水液内停，是为本病。其基本病因病机，属 本虚标实，虚实夹杂之证。本虚是肺、脾、肾亏虚，其中尤以肾虚为主，同时影响心、肝、膀胱及水液代谢，其标则多为兼夹邪实，邪实包括许多诱发因素及病理产物，如风、寒、湿、 热、瘀血、疮毒、水毒等，这些病邪往往是慢性肾炎急性发作和病情反复的诱发因素。笔 者认为临床在重视肾虚的基础上也应重视对邪实的研究，肺、脾、肾三脏虚损是导致本病的发生的主因，瘀血和湿热两方面的变化则为病变持续发展和肾功能进行性减退的重要原因。故在临床辨证中应掌握正虚与邪实的标本缓急，主次轻重，认清根本，对证用药，在补的过程中，还要注意活血化瘀药的应用，因为“血瘀”贯穿于慢性肾炎病变的过程。 本病属中医“腰痛”范畴，早在《黄帝内经》中即有记载。《素问·六元正纪大论》又称本病为“腰椎痛”，并辟有“刺腰痛论”专篇，《素问》论腰痛是以六经分证为主，除太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴六经腰痛外，尚有“阳维之脉”、“飞扬之脉，’（即阴维脉）“令人腰痛”的论述。《诸病源候论》中则又有“腰背痛”、“腰脚痛”、“昏腰”等名称。腰者，乃肾之外候。腰为肾之府，腰痛与肾密切相关。肾与膀胱相表里，在外为太阳，在内为少阴，又为冲任督带之要会。故腰痛一证，与六经、冲、任、督、带多有关。腰痛之病不外三因，正如《景岳全书·卷二十五》所说：“腰痛证凡悠悠戚戚屡发不已者肾之虚也；遇阴雨或久坐而重者湿也。遇诸寒而痛或喜暖而恶寒者寒也；遇清热而痛，见喜寒而恶热者，热 也；郁怒而痛者，气之滞也；忧愁思虑而痛者，气之虚也；劳动即病者，气之乏也。当辨其 因而治之。”历代对腰痛一证的临床分型，颇为繁杂。如《诸病源候论》将腰痛分为“腰痛 候”、“腰痛不得俯仰候”、“风湿腰痛候”、“卒腰痛候”、“肾著腰痛候气“暨腰痛候”、“腰脚 疼痛候”等八种类型。而《症因脉治》中则分二大类：一为外感腰痛，分“风湿腰痛”、“寒湿腰痛”、“湿热腰痛”；一为内伤腰痛，分“肾阴不足”、“肾阴火旺”、“瘀血停滞”、“怒气郁结”、“痰注停积”等几种类型。 本例患者有腰膝酸软、疼痛，疲倦，乏力，且以腰痛为主症，故诊断为腰痛。腰为肾之 府，肾主骨生髓。肾精亏虚，骨髓不充，腰府失荣，则见腰酸、腰痛而腿膝无力；久病正损， 脾肺气虚，气运无力，故见心慌气短，动则尤甚；肾精亏虚，肾水不能上济于心，心肾无以 交通，故寐差易惊醒；水亏于下，火炎于上，阴液被扰，不能自藏而外泄做汗，故见盗汗、 口干；舌红苔白腻而属阴精不足、虚热内生之证。证属肾精亏虚、肝阳上亢，治宜滋阴补 肾、平肝潜阳，本方以杜仲、牛膝、桑寄生补肾强腰，当归、生地、芍药、川芎、人参调补气血，防风、独活、细辛祛风湿，为标本兼顾、扶正祛邪之方。笔者用黄芪、芡实配伍作为药对应用，黄芪可补气升阳、固表生肌，芡实有补脾去湿、益肾固精的作用，两药合用有补 气固摄，消除蛋白尿的作用，尤其是对脾肾两虚型的蛋白尿，临床应用疗效较好；杜仲、 牛膝、桑寄生配伍作为药对应用对于各种腰痛均有补肝肾、强筋骨、祛风止痛的作用，对 肝肾不足、腰酸痛无力者尤为相宜。若兼有肝肾不足者，可加用川断、狗脊等药物。若寒 邪重，腰阴虚者以滋肾益阴为主。滋肾益阴常用方为当归地黄丸，一般可选用杜仲丸治 疗，既有温肾之杜仲、破故纸，温而不燥；又有滋肾之龟板，润而不腻；亦有补肝肾之五味 子、芍药，补气血之黄芪、当归，清相火之知母、黄柏，调肝行气，厚朴、木香、草果理气化湿。