【正确答案】辨证施治 初诊（2002年9月8日）：风湿、痰瘀互结于肺胃之间，以致肺气壅塞不宣，遂使水湿凝结成痰。不通则痛，成痰则咳，肺气不宣则喘。身壮热，朝轻暮重，不为汗解，恶风之象未罢。舌苔薄腻，根较厚，脉濡滑且数。当以轻清宣化以去外来之风热，凉血化瘀以行气通络，使痰随气化，络通则瘀散。 处方：淡豆豉10g，金银花20g，连翘15g，6g，12g，粉丹皮15g，炒赤芍20g，淡黄芩12g，天花粉10g，青皮15g，炒川楝子15g，丝瓜络15g。 2剂，每日1剂，水煎分2次服。 二诊(2002年9月10日）：原方去薄荷，加炒白芍20g、生甘草6g。6剂，每日1剂，水煎分2次服。 三诊(2002年9月16日）：身热时轻时剧，缠绵已近1月。目前汗泄不畅，形寒头痛未瘥，胸痛虽减未除。刻诊脉来濡数，舌苔薄滑无华。外感之邪尚未清，内蕴痰瘀留恋未化。再用表里双解法。 处方：淡豆豉10g，紫苏梗15g，全当归20g，炒赤芍20g，黄芩15g，紫丹参20g，金银花20g，连翘15g，川贝母10g，前胡10g，桑叶12g.。 6剂，每日1剂，水煎分2次服。 四诊(2002年9月22日）：原方去淡豆豉，加桑白皮12g，6剂，每日1剂，水煎分2次服。 五诊(2002年9月28日）：身热形寒，往来无常，已延月余，叠进汗下之法，胸胁痞闷，隐痛未除，不欲饮食。舌苔薄腻、脉来沉弦。胁乃肝之分野，《黄帝内经》所谓邪在肝则胁下引痛。拟仲景小柴胡汤法。 处方：柴胡12g，黄芩15g，姜半夏9g，党参20g，炙甘草6g，大枣5枚， 9g。 6剂，每日1剂，水煎分2次服。 六诊(2002年1 0月4日）：形寒已罢，胸闷胁疼较减，夜寐自汗，纳食不香。苔薄，脉濡细无力。前法已获效，当以原方乘胜进取。 七诊(2002年10月10日）：身热退，气逆渐平，纳食不香。苔薄中剥，脉象濡细。久热伤气，阴津亦受消烁。再以扶正达邪、和解枢机为治。 处方：柴胡12g，黄芩15g，姜半夏9g，党参20g，炙甘草6g，大枣5枚， 9g。 6剂，每日1剂，水煎分2次服。 八诊(2002年10月16日）：诸恙均减，惟觉头昏心悸。邪去正伤，亦意中之事。再以原法续进。 九诊(2002年10月22日）：头昏心悸已减，饮食倍增，面色转和。苔薄脉濡。再以原法续进。 十诊（2002年10月28日）：口苦咽干已除，纳食香，胁痞闷虽减未除。苔薄净无华，脉来漏滑。此少阳枢机不利，木失条达之现象。再拟小柴胡汤加味治之。 处方：柴胡12g，黄芩15g ，党参20g，姜半夏9g，紫丹参20g，云茯苓20g，炙甘草6g，大枣5枚，9g。 4剂，每日1剂，水煎分2次服。 十一诊(2002年11月2日）：连进小柴胡汤加味之剂，胸胁痞痛之证逐渐消失。此少阳胆木渐有宣畅之机，厥阴肝木亦得条达之势。苔薄净渐有精华，脉来濡软。再拟原法续进。 十二诊(2002年11月8日）：胸胁痞痛已除，二便如常，今日后背作痛。舌苔薄净有 华，脉来濡小，再拟小柴胡汤中加入养血理肝之品。 处方：柴胡12g，黄芩15g，党参20g，姜半夏9g，炙甘草6g，紫丹参20g， 9g，大枣5枚，丝瓜络15g。 6剂，每日1剂，水煎分2次服。 按语 渗出性胸膜炎的诊断依据为临床有气短、胸痛、咳嗽、发热等症状。查体可见患侧胸廓饱满，叩诊浊音，呼吸运动减弱，呼吸音减弱，甚至消失。X线胸片示：患侧可见均匀阴影，其上缘呈下凹弧形，患侧肺野透光度减低，纵隔移向健侧。胸液常规检查提示为渗出液。根据以上症状、体征、影像资料，该患者渗出性胸膜炎诊断明确。 胸膜炎是指胸膜脏层或壁层的炎症。大多数继发于肺部或胸膜的病变，亦可为全身性疾病的一个部分。胸膜炎的病因有：感染（病毒、细菌、寄生虫的感染）、结缔组织疾病、变态反应性疾病、恶性肿瘤（如淋巴瘤、胸膜间质瘤）、化学性（血液的血红蛋白刺激、尿毒症等）、物理性（创伤等）。胸膜炎分干性和渗出性两种。本病为渗出性胸膜炎。 渗出性胸膜炎属中医学“悬饮”病范畴。中医认为悬饮不外有内、外二因。外因：寒邪袭肺，饮邪流胁，悬结不散，或寒湿浸渍由表及里，困遏脾胃运化功能，水湿聚而成饮。 内因：为饮食失节、暴饮暴食，饥饱不均，恣食生冷，伤及脾胃，或素体中虚，食少饮多，水停不消，阻遏阳气，中州失运，湿聚成饮；或阳气虚弱，劳倦纵欲太过，久病体虚，伤及脾胃之阳，水液失于输化，停而为饮。以上诸因素往往相互影响、致使肺脾肾功能失调，三 焦气化不利，气道闭塞，津液停聚胸胁化为悬饮。饮停胸胁，阻遏少阳，故胸胁疼痛，饮阻 于肺，肺失宣发，故咳嗽、气促。饮郁化热，故发热，热易伤阴，阴虚内热故发热以午后为 多。 《金匮要略》痰饮篇中有“水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮”的记载；《诸病源候论》中也有“痰饮者，由气脉闭塞，津液不通，水饮气停在胸府，结而成痰”的说法。本例病人，水饮积于右侧胸胁，是为“悬饮”无疑。《金匮要略》中虽有治悬饮的“十枣汤”，但药方毒 性，攻力猛峻，不适于常服及体弱者。 参考历代医家的治疗经验，一般认为痰饮水源于肾，动于脾，贮于肺。治疗痰饮要从肺、脾、肾入手。治肺是“导水必自高源”，治脾是“筑以防堤”，治肾是“使水归其壑”，所以要顺气、化湿、利水。对于水饮结积久者，还要兼用消饮破痰之剂攻之。前人有“治饮之法，顺气为先，分导次之，气顺则津液流通，痰饮运下，自小便而出”的经验，又有“及其结而成坚癖，则兼以消痰破饮之剂以攻之”的主张。 本患者水饮积于右胸胁，虽未成坚癖，但积有这样大量的水饮，已使心脏左移，故应在顺气、分导的基础上，总以消除水为当前之急。又考虑到本患者气短而喘，说话气怯，脉象细数，不宜用十枣汤毒峻之剂攻逐水饮。因而选用《医醇賸义》中治疗悬饮的椒目瓜 蒌汤加减。方中用川椒目、瓜蒌、葶苈子、桑白皮，逐水消饮；以杏仁、积壳顺气降逆；茯苓、冬瓜皮利湿健脾；又以泽泻、猪苓、车前子，导水下行自小便而出。《金匾要略》指出：治疗痰饮“当以温药和之”，故又加桂枝助阳化气以导利水饮从膀胱气化而出。 本例实践证明，自加入桂枝以后，患者小便明显增加，患者自诉曾有时一昼夜排尿 约10～20次之多。本方采用了“导水必自高源”的精神，从治肺(顺气、消痰饮）入手，结合利水（治肾）、化湿（治脾），并运用“当以温药和之”的经验，而取得了满意的效果。除此病例之外，运用本方加减治疗过4例悬饮患者，均取得了满意的效果。 治疗体会： （1）结核性渗出性胸膜炎治疗的关键是清除胸积液，防止胸膜增厚及粘连。而防止胸膜增厚粘连的关键是早期消炎清除积液。除使用抗结核药物和抽取胸腔积液以外，配合中药十枣汤、葶苈大枣泻肺汤宣肺泻水可以取得较好效果，另外加用中药丹参等活血祛瘀，可以促进积液吸收，减少粘连。近年来有较多报道认为在积极治疗原发病和抽积液的基础上加用理疗，可以促进积液的吸收，减少粘连及胸膜增厚。 （2）病因治疗：根据引起胸膜炎的不同病因采取相对应的化学治疗。如结核菌感染则抗结核治疗，恶性肿瘤所致则进行化疗、放疗等。 （3）我们认为胸痛乃饮停胸络，气血不畅所致。治疗上以“通”为主，“通则不痛”。采用宣肺理气活血的治法，选用桔梗、橘红、郁金、丝瓜络、乌药、广木香、降香、桃仁、红花、赤芍、三七粉等治疗，效果较好。临床上还可静脉滴注血栓通、川芎嗪、毛冬青甲素等协助治疗，均可取得一定效果，同时加用照神灯、频谱仪或理疗等，效果更佳。