简要病史:男性,46岁。乏力、腹胀2年,伴呕血、黑便6小时急诊入院。既往大量饮酒15年。

要求:你作为住院医师,请围绕以上简要病史,将应该询问的患者现病史及病史的内容写在答题纸上。

【正确答案】

评分标准:(总分15分)

一、问诊内容(13分)

(一)现病史(10分)

1.根据主诉及相关鉴别询问

(1)发病诱因:发病与饮酒、饮食(有无进食粗糙食物)、服药、劳累的关系(1分)。(2)乏力:程度,有无贫血(1分)。

(3)腹胀:起病急缓,部位,程度(1分)。

(4)呕血:次数,呕血量,具体颜色(鲜红色、暗红色还是咖啡样),是否混有食物(2分)。

(5)黑便:次数、量,具体性状(1分)。

(6)伴随症状:有无腹痛、头晕、心悸、意识障碍(1分)。

2.诊疗经过

(1)是否曾到医院就诊,做过哪些检查:粪常规+隐血、血常规、肝肾功能、腹部B超检查(1分)。

(2)治疗情况:是否进食、输液、应用止血药物、输血,疗效如何(1分)。

3.一般情况发病以来饮食、睡眠、小便及近期体重变化情况(1分)。

(二)其他相关病史(3分)

1.有无药物过敏史(0.5分)。

2.与该病有关的其他病史:有无消化性溃疡、肝病、血液系统疾病及肿瘤病史,有无地方病和流行病区居住史,每日饮酒量,有无肿瘤家族史(2.5分)。

二、问诊技巧(2分)

(一)条理性强,能抓住重点(1分)。

(二)能够围绕病情询问(1分)。

【答案解析】