【正确答案】辨证施治 初诊（2000年4月8日）：症见心情抑郁、情绪不宁，伴心悸、胸闷时作，烘热汗出，头 晕乏力，夜难入寐，神疲语微，面色萎黄，纳可，二便正常，月经不调。舌质淡、边有齿痕，苔白腻，脉沉弦细。证属心脾两虚兼肝气郁结，病在心肝脾三脏。治以滋补心脾，兼疏肝理气，方以归脾汤加减。 处方：黄芪30g，太子参15g，莃苓20g ，山药30g，当归15g，炒白术15g，白芍15g,枣仁30g，远志10g，合欢花10g,，木香10g，郁金12g，陈皮10g，淮小麦30g，清半夏10g， 苡米30g，炙甘草6g。 6 剂，每日1剂，水煎分2次服。 二诊（2000年4月14日）：经上述治疗后，心慌、胸闷症状好转，但仍情绪焦虑、抑 郁，并有口干、口苦，食欲不振，大便干燥，查其舌质暗红，舌苔微腻，脉弦，证属肝气郁 结、肝郁化火，可改用大柴胡汤合越鞠丸加减。 处方：柴胡20g，黄芩10g，枳实10g，白芍15g，姜半夏15g，全瓜蒌30g，黄连6g，川芎10g，香附10g，苍术10g，茯苓30g，大黄3g，桅子10g，青黛（包）10g，夏枯草15g。 6剂，每日1剂，水煎分2次服。 三诊(2000年4月20日）：服药后口干、口苦消失，食欲转佳，大便通畅，心情抑郁、 烦躁不宁、烘热汗出明显减轻，方药对证，继服6付。 四诊（2000年4月26日）：诸症消失，病告痊愈，嘱其出院休养，并给予加味逍遥丸 6g，2次／日，善后调理。 按语 更年期综合征是妇科常见病，临床主要表现为月经紊乱、阵发性烘热、汗出、抑郁、 失眠、烦躁不安、心悸、胸闷、胸痛、身痛、骨关节疼痛。有关本病的治疗，主要是根据病人临床症状的轻重和体质因素来确定。对轻型病人，通过注意自身调节情绪及生活习惯如 饮食有节，合理调配，适当的锻炼，避免过胖等就能达到治疗的效果，一般无须药物治 疗。对症状严重者应积极治疗。西医的治疗方法是若确诊缺乏雌激素引起的症状，可用 雌激素替代疗法和使用镇静剂。中医治疗本病疗效理想。 更年期综合征属于中医的“绝经前后诸证”、“脏躁”、“郁证”等病范畴。中医把本病 的病因病机主要责之于肾，认为由肾虚所致，《素问·上古天真论》云：“女子七岁，肾气 盛，齿更发长。二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。一般认为妇女在绝经前后肾气逐渐虚衰，冲任脉虚少，精血不足，导致肾阴阳失调，而造成本病证候群的出现。治疗多分为肝肾阴虚 型、脾肾阳虚型、肾虚夹瘀型等分别给予滋补肝肾、温补脾阳、补肾活血等法。 本例患者以心情抑郁、情绪不宁为主症，故拟诊为郁证。肝主疏泄，性喜条达；心主 情志，神明出焉;脾主运化，气血之源。患者素性多思多虑、情志不舒，故肝气郁结，气血失调，致木抑脾土，心神失常，则见心情抑郁、情绪不宁;肝郁日久，耗伤气血，心脾两虚， 故见心悸乏力、面色萎黄；脾虚失运，生化无源，失其荣养，故见神疲语微，胸闷气短；汗 为心之液，心血不足，心神失养，故有夜难入寐、烘热汗出；且年近五旬，冲任失调，血海 不充，故致经期紊舌。舌质淡、边有齿痕，脉沉细为气血亏虚，苔白腻为脾虚失运，脉见弦 象主肝气郁结。因此初诊辨证证属心脾两虚兼肝气郁结，病在心肝脾三脏。治以滋补心 脾，兼疏肝理气，方以归脾汤加减，服药后，虽心慌、胸闷症状稍有好转，但仍情绪焦虑、 抑郁，并有口干、口苦，食欲不振，大便干燥，查其舌质暗红，舌苔微腻，脉弦，二诊时遂辨为肝气郁结、肝郁化火之证，改用大柴胡汤合越鞠丸加减治疗而获良效。 笔者体会，大多数更年期综合征病人所表现的虽然有肾虚的症状，但主要还是肝经 郁热的症状，如抑郁、烦躁、失眠、口苦、烘热等，因此临证多从肝论治本病，也获得了理 想的疗效。肝藏血，体阴而用阳，性喜条达，主一身之气机，女子以血为本，所以又有“女 子以肝为先天”之说，肝经血脉充盛，溢于冲任，方为月经。女子七七之时，月经将竭，说 明血脉欠充，肝体不足，自然肝用过亢，于是出现一系列肝经郁热的表现，此时虽有肾精、肝血之不足，但主要矛盾仍在肝经郁热，所以治疗当以疏肝、清肝、柔肝为主。笔者常用柴胡剂为主，又根据不同兼证选用不同方药，如对于肝郁化火，扰心克脾，见急躁易怒，口苦心烦，失眠，心悸，烘热汗出，舌尖红，脉弦，治以丹栀逍遥散疏肝健脾，清肝泄火；肝郁血虚，见抑郁，口苦，手足发麻，头晕目眩，舌淡，脉细者给予柴胡四物汤疏肝理气，养血柔肝；肝经热盛，见烦躁，口苦口干，便秘，舌红苔黄或厚，脉弦滑者，以大柴胡汤清肝泄火。例如本病人开始用补法虽部分症状有减轻，但肝经郁热反而加重，后用大柴胡汤治之方收全功。希望能通过本病例起到抛砖引玉的作用。