【正确答案】辨证施治 初诊（2000年3月2日）：肾为水之本，肺为水之标，脾为水之制。肺虚不能通调水 道，肾虚不能通阳化水，脾虚则堤防不固。以致水湿泛滥横溢，走窜脾肾之经。遂面目四 肢浮肿。苔薄腻，脉沉微。当以宣肺温肾而固堤防。 处方：净麻黄10g，熟附片12g ，川桂枝15g，炒白术20g，山萸肉15g，炒扁豆衣12g,淡 姜皮9g，生熟苡15g，大腹皮15g。 6剂，每日1剂，水煎分2次服。 二诊（2000年3月8日）：连进温运脾肾、分消水湿之剂，阳气渐能敷布，小便渐能畅 通，因而面目四肢肿势逐步消退。刻诊脉来依然沉细，舌苔薄白。再拟温肾补脾之法。 处方：肉桂10g ,熟附片12g,炒白术20g,云茯苓20g，炒苡仁15g，熟地20g，济生肾气 9g。 6 剂 ,每日1剂，水煎分2次服。 三诊（2000年3月14日）：面目浮肿虽退，两腿作胀未消。脾肾两虚，土虚不能制水， 肾虚则膀胱气化失司，肿满之证作矣。小便行而不畅，肿势朝轻暮重。舌苔薄白，脉来沉 细。再拟温阳化水之法。 处方：熟附片12g，肉桂10g，炒白术20g，山萸肉15g ，熟地20g,，淮牛膝20g，陈木瓜12g，木防己12g ,车前10g，地枯萝12g 。 6剂，每日1剂，水煎分2次服。 四诊(2000年3月20日）：面目两足浮肿渐退，小便较前已畅。脾肾之阳渐振，水湿 凝结渐化。舌苔白腻，脉来沉微。再拟温肾运脾，分利水湿，方用真武汤加减。 处方：肉桂1 0g，熟附片12g，白赤20g,云茯苓20g，炒苡仁15g，地枯萝12g，生 姜9g，人参 6g 。 6剂，每日1剂，水煎分2次服。 五诊（2000年3月26日）：面目浮肿渐退，小溲日见畅通。阴寒水湿得阳气之温煦， 渐有潜消之势。舌苔薄腻，根较厚，质不红，脉来沉微。再以原法续进。 处方：肉桂1 0g，熟附片12g，赤白20g，制首乌15g，熟地15g，巴戟肉15g,云茯苓20g，生姜9g。 6剂，每日1剂，水煎分2次服。 按语 “水肿病”在古代文献中，很早就有记载，如《黄帝内经》说：“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状……足胫肿……。”古代的治疗原则，在消肿退水、改善临床症状方面，有较满意的效果。兹对水肿病的病因、病机、治疗提出讨论。 引起水肿的原因，外感有风寒湿邪，内伤有七情失常、饮食劳逸等，其原理主要是由 于肺、脾、肾和三焦、膀胱等脏腑功能的失常。其症状基本上可分为虚、实两大类：虚证以 脾肾阳虚多，间或有肺气虚弱水行不利；实证主要是肺气失宣，三焦气滞，膀胱不利。虚 证以脏病为主，实证则以腑病为主。 巢元方谓：“水病者，由脾肾俱虚故也，‘肾虚不能宣通水气，脾虚又不能制水，故水气 盈溢，渗溢皮肤，流遍四肢，所以通身肿。也令人上气体重，小便黄涩，肿处按之随手而起 是也。”《黄帝内经》云：“‘肾为胃之关，关门不利，故聚水以从其类也。”夫关门何以不利， 以阴中无阳，是无阳也，故气不化，水宣不通，溢而为肿。温者惟壮命门之火，滋肾中之 水，使下焦正气化，关门利，水道自通，肿胀之疾安能不瘥。方以金匮肾气出入培其本。治 水者，先治气，益气则水自化；治气者，亦当先行水，以水行气亦行也。行气治水，以五皮 饮为第一方。盖此方妙在以皮治皮，不伤中气也，茯苓皮、生姜皮去皮肤中停水，而陈皮 理气，桑白皮泻肺，配合大腹皮下气，使气行水散，肿胀消退。腰以上肿者，邪在表也，宜 开鬼门法，冀其汗出肿消，用五皮饮加苏叶、荆芥、秦艽、防风以发散；腰以下肿者，邪在 里也宜洁净府，冀其溺长湿去肿消，用五皮饮加泽泻、赤小豆、车前子、防己以利其水；如 脉沉迟，口不渴，便自利，此为阴水寒水，法宜益火之源以消阴霾，用五皮饮加苍白术、附 片、干姜、肉桂、木香之属，以去其寒而肿胀亦退；如脉沉数、烦渴、面赤、便闭者为阳水热水也，用五皮饮加黄柏、黄苓、滑石、车前子、麦冬、连翘之类以解其热，其肿胀亦消。根据临床观察，只用于腑气不通，形体壮实，胃纳尚佳之病人。药如大黄、芒硝，更加生淮牛膝或黑白丑、广木香、乌药。若以上法治之，肿胀退而复剧，当以金匮肾气丸法出入。 在治疗上，恢复内脏功能，去除发病原因为根本。导水而出，消除多余的水分，是治 标的办法。治疗时，必须注意辨别在表在里，属实属虚，是阳水还是阴水。脾阳虚的，以 温中健脾为主；肾阳虚的，以温肾助阳为主；肺虚，以补肺为主；阳水在肺、三焦和膀胱 者，以发汗宣肺、通三焦气、利膀胱水为主。 治疗注意事项：①饮食治疗：应以清淡为主，少吃盐类，不宜过度饥饿及过饱，不食 酒类刺激等物；②生活起居调节：避免情绪波动，居住环境以干燥为宜；③证属阳水，以 三拗汤为主，加四苓散复方图治，寒重加桂枝，热重加石膏；④阴水属于水湿内蕴，阳不 化气所致，治以真武汤温阳行水、合温肾的金匮肾气丸。