【正确答案】辨证施治 初诊（2000年5月21日）：肾亏水枯，无以荣木，木失荣泽，风阳蠢动，煎迫于下，阴络受伤，则血内溢而为尿血。病程八载，屡止屡作。脉左弦于右。凭脉论证，拟以育阴滋 肝、清泄风火、宁摄阴络、引血归经之治。 处方：川黄柏10g，肥知母15g，生熟地各20g，山萸肉15g，女贞子15g，旱莲草20g, 泽泻15g，炒丹皮15g，淮山药15g，炙龟板15g，白茯苓20g，血余炭12g，天冬2g，杭白芍15g。 6剂，每日1剂，水煎分2次服。 二诊（2000年5月27日）：风火渐熄，阴络已宁，尿血止，溲色转淡。肾阴过亏，为头昏耳鸣，腰脊酸楚、舌边尖红绛起刺。拟育阴潜阳、滋肾柔肝法。 处方：生熟地各20g，山萸肉15g，淮山药15g，粉丹皮15g，泽泻15g ，白茯苓20g，女贞子15g，旱莲草20g，桑寄生20g，夏枯草20g，炒杜仲12g，潼白蒺藜各15g ，煅龙牡（先煎），30g，炙龟板15g。 6剂，每日1剂，水煎分2次服。 三诊(2000年6月3日）：阴亏之体而患尿血，阴精不无耗损。阴虚则阳浮，致阳失其所承而上越，为头脑昏眩，耳鸣唧唧。心虚神驰为惊悸少寐，液耗为口干舌红，肾虚为腰 背酸楚，卫表虚则汗出。脉来左关尚弦，重按细数。再从养阴柔肝、益心护督之治。 处方：石决明（先煎）12g，煅龙牡30g，灵磁石（先煎）30g，生地20g，杭白芍15g，天麻10g，炙黄芪15g，潼白蒺藜各12g，天麦冬各20g，炒枣仁10g，白茯苓20g，桑寄生20g，炒杜仲12g，构杞子15g。 6剂，每日1剂，水煎分2次服。 四诊（2000年6月9日）：服育阴潜阳、柔肝熄风之剂，风阳渐平，昏眩已减。心阴内耗，悸烦不宁。肠痹不宣，大便艰难。舌红较淡，脉仍弦细，惟数势已平。症见小效，尚不足恃，还须柔养风木，制其上逆为要。 处方：石决明（先煎）12g，煅龙牡30g，灵磁石（先煎）30g，生地20g，杭白芍15g，粉丹皮20g，黑芝麻12g，潼白蒺藜各12g，杭甘菊15g，女贞子15g，火麻仁12g，失茯苓20g，柏子仁12g。 6剂，每日1剂，水煎分2次服。 五诊(2000年6月15日）：1周以来，昏眩较前更减，耳鸣唧唧，间或有之，可见肝木 已能滋养，风阳自渐平熄矣。心气渐振，神驰较敛，悸烦少寐，渐见宁静。阴液枯耗，乏于上承，舌仍红绛，口觉干燥。脉来弦细，重按无力。仍系阴亏未复之征，续当养心柔肝为 治。 处方：石决明（先剪）12g，灵磁石（先煎）30g，生地20g，杭白芍15g，杭甘菊15g，女贞子15g，旱莲草20g，制首乌15g，石斛15g，麦冬20g，潼白蒺藜各12g，夏枯草20g，远志12g，炒枣仁12g。 6剂，每日1剂，水煎分2次服。 六诊（2000年6月21日）：水喜静而恶动，火性炎上而窜扰，故心火一动，肝火随之。 《黄帝内经》谓：“肝一阳也，心二阳也；肾孤脏也。”一水不能制二火，由是水挟火势而寡于畏，反侮所不胜，直犯无惮。耳鸣昼夜不绝，心悸怔忡，烦躁不宁面红升火，寐已安静。 一旦变封，覆蹈故辙矣。虑其溺血复萌，拟育阴、潜阳以降心火为治。 处方：生龙齿20g，石决明（先煎）12g，生地20g，杭白芍15g，朱茯苓20g，炒枣仁10g，麦冬20g，川连12g，柏子仁12g，天麻10g，粉丹皮20g。 6剂，每日1剂，水煎分2次服。 七诊（2000年6月18日）：迭进心肾并顾之治，而用酸甘养阴、微苦折上、介类潜阳 之法，昏眩已瘥，耳鸣已减，悸宁寐安。舌红转淡，脉弦趋缓。惟神疲乏力，乃其余事耳。 坦途在望，凯旋有期矣。 处方：石决明（先煎）12g，煅龙牡30g，生地20g，杭白芍15g，石斛15g，麦冬20g,太子参15g，杭甘菊15g，枹杞子15g，茯苓15g，粉丹皮20g，炒女贞子15g，夏枯草20g，鲜菊叶15g。 6剂，每日1剂，水煎分2次服。 自用中药治疗后，未再发生血尿。1994年因复查肾功能，后又因患迁延性肝炎及高 血压而多次再度入院。据病史记录，也未提及有血尿发生，尿常规检查偶有少量蛋白， Cr、BUN均恢复到正常范围内。 按语 本案患尿血症已有八载，屡止屡作，原由真阴亏损，肾水枯涸，木失荣泽，心失濡润， 于是肝阳心火相继燔烁，肝火内扰，亢热无制，灼伤阴络，则血内溢也。火愈旺则阴愈伤， 阴愈伤则火更旺，故阴络屡伤，而尿血屡发，亦即《黄帝内经》所谓“一水不能制二火”也。一水者，肾阴也；二火者，君火相火也。盖心脏内寄君火，肾脏内寄相火。心有心阴心阳，肾有肾阴肾阳，肾阴受肾阳之蒸腾而上济于心，心阳受心阴之制约而下交于肾。水能济 火，病安从来。苟或肾水有气相炎升腾，肾阴不足以上济于心，心阳无以下交于肾，心肾悸怔忡，烦躁失眠，舌红起刺，凡此诸症，其病之症结，全在乎阴精不足，阳上亢，而侮所不胜也，故以知柏六味滋阴降炎法治之。按知柏六味自钱氏六味地黄丸脱胎而来，治小儿纯阳之体，以之补益肝肾真阴，乃良方也。然立味丸补阴固属有余，而泻火尚感不足，故有阴虚火旺之症。由于六味丸 加知母、黄柏以泻相炎而坚阴，所谓“壮水之主以制阳光”也。 此本案病机与之正合，故投之3剂而尿血即止。然尿血止已非易，养之更难。以其病程八载，屡止屡作，不得不预为防护。且阴津一日不足，则气火即一日不宁，故尿血虽暂止，而风阳犹未清期，有时尚可蠢动也。延至六诊之时，因累烦劳过度，致虚阳亢逆，心肝之火暴炽，昏眩，似欲跌仆。面红升火，烦躁不宁，心悸怔忡，脉来弦数，故处方于酸甘养阴固本之中，更增川连苦泻以治标，复以苍龙齿、石决明镇心潜阳，兼筹并顾，始得免除尿血复萌。七诊仍以滋阴降火，柔肝潜阳，以善其后。 《黄帝内经》以“胞移热于膀胱，则癃溺血”。痛与不痛有别也，不痛为尿血，痛则为血淋。血淋由精窍出，溺孔痛，多因房事伤肾，阴虚火动，或缘心移热于小肠，热甚搏血，血渗胸中，与溲俱下。初起宜清热、凉血、止血，久病正虚，宜养阴清热止血。尿血则由膀胱出，尿孔不痛，有虚实之分。属于虚者，由房劳伤肾，阴虚火炎，热注膀胱，故血随溺出，法当滋其化源，壮水之主以制阳光，六味饮加减;或由脾虚不能摄血，久而滑脱，当以妙香散加味治之。属于实者，由心移热于小肠，致小肠炎盛，血渗膀胱，兼有面赤口渴，心烦失寢，宜清心凉血，导赤散主之;又肝伤血枯，或肝胆火盛，迫血妄行，头痛昏眩而脉共，宜泻火清热;或心胞伏暑，热乘下焦，血随火溢，此皆属实也。