结构推理
患者男性,49岁,农民。因反复双下肢无力并发现血压高5年,加重1天入院。
患者5年来无明显诱因反复出现双下肢无力,每年发作2~5次不等,发作时不能行走,无多饮、多食、消瘦、心悸等不适。于当地医院就诊多次发现血钾低(具体不详),血糖正常,血压轻度增高(150~160/90~100mmHg),诊断为“低钾性周期性麻痹”,每次口服“氯化钾”或静脉补钾后可迅速缓解,并服用“氢氯噻嗪、硝苯地平”等药物治疗血压下降不明显。1天前无明显诱因再次出现双下肢无力,行走困难,无呼吸困难。
家族史:无高血压家族史。
体格检查:T36.5℃,P90次/分,Rl7次/分,BP160/105mmHg,神志清楚,皮肤无出血点及皮疹,全身浅表淋巴结不大。巩膜无黄染,颈软,颈静脉无怒张。胸廓对称,呼吸活动正常,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿音。心界不大,心率90次/分,节律整齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软,全腹无压痛及反跳痛,肝脾不大,肠鸣音存在,腹部未闻及血管杂音。双下肢无水肿,双上肢肌力IV级,双下肢肌力I级,四肢皮肤感觉正常,病理反射未引出。双侧足背动脉搏动存在。
辅助检查:血常规:Hb 128g/L,RBC4.5×1012/L,WBC 8.6×109/L , N 0. 68,PLT 180×109/L。尿常规:比重1.015,尿蛋白(+)、尿糖、红细胞、白细胞均阴性。肾功能:BUN 5. 8mmol/L. Cr 88mol/L。肝功能:ALT:35 IU/L,血电解质:K 3.0mmol/L, Na 146mmol/L, Cl 99mmo1/L, Ca 2.4mmol/L。血糖:6.0mmol/L。心电图:V4~6导联U波高于T, ST -T改变,Q-T间期延长。胸部平片、腹部B超肝、脾、双肾未见异常。
问题:(1)诊断及诊断依据?
(2)下一步还需做哪些检查?
(3)治疗方案?
【正确答案】(1)根据患者的临床特点,考虑患者的诊断为:原发性醛固酮增多症。
诊断依据:患者存在高血压和反复发作的低血钾,肾功能正常,故首先考虑为原发性醛固酮增多症。①有发作性双下肢无力5年,口服“氯化钾”后可迅速缓解;②检查血钾低,而血钠偏高;③心电图提示低钾:V4~6导联U波高于T , ST-T改变,Q-T间期延长。④血压中度增高,多次测量在(150~160)/(90 ~105)mm-Hg之间,曾服用“氢氯噻嗪、硝苯地平”等药物治疗效果不佳。
(2)下一步还需做的检查:血浆醛固酮,肾素水平,复测血钾,查24小时尿钾,FT3,FT4,TSH;可行螺内酯试验。肾上腺CT或MRI。
(3)治疗方案:
1)根据肾上腺CT或MRI检查,确定是否存在肾上腺肿瘤,如能确定应考虑行手术治疗。
2)螺内酯治疗:120~240mg分次口服。
3)适当加用ACEI ,钙离子拮抗剂等。
【答案解析】