病案(例)摘要

肖某,女,37岁。2023年5月18日初诊。

患者于2023年5月11日在其居住地附近一诊所换节育环,3天后出现小腹疼痛,带下量增多,色黄,其气秽臭。自购洁尔阴外洗,未见效果。随即出现寒战高热,小腹疼痛加剧、拒按,并伴有食欲差,尿频,肛门坠胀,带下量仍多,呈黄绿色、质稠、臭秽。

查体:T39.3℃,R22次/分,P90次/分,BP120/85mmHg。神志清楚,呈急性病容,面色红,呼吸急促,下腹有压痛、反跳痛、腹肌紧张。

妇科检查:阴道及宫颈充血,宫颈有举痛,子宫较软,稍增大,有压痛,宫旁组织稍增厚,有明显触痛,未触及包块。血常规检查:白细胞总数及中性粒细胞增加。

【答题要求】根据上述摘要,在答题卡上完成书面分析。

病案(例)摘要:

中医疾病诊断(2分):

中医证型诊断(2分):

西医诊断(2分):

西医诊断依据(4分):

中医治法(2分):

方剂(2分):

药物组成、剂量及煎服法(2分):

西医治疗措施(4分):

【正确答案】

中医疾病诊断:妇人腹痛或带下病;中医证型诊断:热毒炽盛证。

西医诊断:急性盆腔炎。

西医诊断依据:

【1】节育环置换史。

【2】发热,腹痛,带下量多臭秽。

【3】体温39.3℃,呈急性病容,下腹有压痛、反跳痛、腹肌紧张。

【4】妇科检查阴道及宫颈充血,宫颈有举痛,子宫较软,稍增大,有压痛,宫旁组织稍增厚,有明显触痛,未触及包块。血常规检查:白细胞总数及中性粒细胞增加。

中医治法:清热解毒,凉血化瘀。

方剂:五味消毒饮合大黄牡丹皮汤。

药物组成、剂量及煎服法:金银花30g,野菊花30g,蒲公英30g,紫花地丁30g,紫背天葵15g,大黄15g(后下),牡丹皮15g,桃仁15g,冬瓜仁30g,芒硝15g(后下)。

三剂,水煎服。日一剂,早晚分服。

西医治疗措施:

【1】药物治疗:使用抗生素。

【2】手术治疗:形成较大炎症包块或形成脓肿的可行手术治疗。

【3】物理疗法。

【答案解析】