男，32岁,教师,江西上饶人。因“发热10余天"就诊。10天前患者开始出现发热，体温37.2--39.6℃，伴畏寒、乏力头晕,热退后头晕消失。在当地医院应用头孢曲松、利巴韦林(病毒唑)治疗无效。查体:体温 38.3℃。意识清楚。皮肤、巩膜中度黄染，口腔未见白斑，颈软，未见肝掌、蜘蛛痣，全身淋巴结未触及肿大，心、肺检查未见异常。腹软，无压痛、反跳痛，肝未创及，脾肋下1.5cm,移动性浊音(+)，双下肢无水肿。Brudzinski征(-)，Kernig征(一)，病理反射(-)，四肢肌力、肌张力正常。有乙型肝炎肝硬化病史1年余，拉米夫定治疗6个月。近1年余未曾出外旅游。肝功能检查:ALB 23.19g/L,GLB 36.6g/L ALT 43U/L，AST 63U/L,ChE 812U/L,TBil 81μmol/L,DBi41μmol/L,Y-GT 47U/L,PT 26.4S。 HBV DNA低于检测限。乙肝五项:HBSAg、HBcAg、HBcAb均阳性，即“大三阳”。
第1问:初步考虑患者发热的原因是
肝硬化失代偿患者容易继发各种感染，尤其是自发性腹膜炎和呼吸系统感染，虽然热程有 10余天,但无咳嗽等,所以不考虑呼吸系统感染:肝硬化患者继发自发性腹膜炎多数是肠杆菌科细菌感染，且腹膜刺激征多缺如，所以初步考虑是腹腔感染。
第2问:为初步确定发热原因，需要进行的检查包括
肝硬化失代偿患者发热，不考虑呼吸系统感染后，首先需要明确是否是腹腔感染，所以要查血常规、C反应蛋白、肝胆B超、腹水检查(常规、生化、一般细菌培养)、血一般细菌培养。
[提示]腹水常规:黄色,清,白细胞 79x106/L,李凡他试验(一),蛋白质 4.2g。血常规:WBC 4.7x109/L,N0.70,L0.29,Hb83g/L,RBC 2.16x1012/L，PIt 45 x109/L。CRP23 mg/L。B超:肝硬化，大，腹水，双肾、输尿管及后腹膜未见明显异常。血培养未培养出细菌。第3问:初步治疗措施是
患者有腹水，血胆红素偏高，需行利尿、退黄、护肝等对症治疗。患者CRP偏高，仍需考虑自发性腹膜炎可能，需给予抗一般细菌感染治疗。
【提示】应用哌拉西林+他唑巴坦治疗7天，体温仍波动于 37.6~39.6℃，自觉腹胀，无咳嗽、咳痰,无腹痛、腹泻等。查体可见口腔白斑，移动性浊音(+)。第4问:此时发热原因最可能是
因为该患者近20天发热(在当地10余天和入本院7天)，均应用广谱抗菌药物，发热无缓解，所以要考虑二重感染，二重感染常见的是念珠菌感染。
【提示】考虑并发二重感染(口腔白含珠菌感染)，予氟康唑200mg治疗，次日体温明显减退，治疗3天体温正常，应用氟康唑5天后停药。患者自觉腹胀、乏力也明显缓解。继续护肝、利尿、抗乙肝病毒治疗，17天后体温再次上升，可达39.0℃以上，且腹胀、乏力再现，并有加重趋势。血常规:WBC 3.6x109/L,N 0.81,L 0.04, Hb 80g/L，RBC 2.11x1012/L，Plt 39x109/L。肝功能:ALB 46.8g/L,GLB 26.2g/L,ALT 31U/L,AST 46U/L,ChE 841U/L,TBil 99μmol/L,DBil 54μmol/L,Y-GT 24U/L,PT 31.3S。腹水常规:黄色,清，白细胞56x106/L,李凡他试验(-)，蛋白质4.0g。仍然考虑可能是腹腔内一般细菌感染，予头孢哌酮+舒巴坦治疗7天，仍有高热。停药2天，体温无变化。双肺CT检查正常。第5问:结合患者入院后抗菌药物治疗和体温变化之间的关系，考虑患者住院以来前后两次发热原因是一元的还是二元的，若原因是一元的，最有可能引起发热的原因是
该患者经广谱抗菌药物治疗无效，应用氟康唑后体温随即降至正常，若前后两次发热原因是统一的，则首先考虑发热的原因是真菌感染致。
第6问:若考虑感染，感染的部位可能是
感染部位若在呼吸系统或腹腔，通过患者症状和辅助检查(CT、B超)等比较容易确定，只有颅内感染，尤其是免疫功能低下的患者，脑膜刺激征往往不明显，则不容易确定。
第7问:此时应进行的检查是
一旦考虑中枢种经系统感染，腰椎穿刺就应尽早进行，以便早日确定中枢神经系统感染的病原体，进行目标治疗。[提示]脑脊液检查:压力200mmH20,外观无色，清澈，WBC 40x106/L,N0.68,L0.30,氯化物118mmol/L(参考值120~132mmol/L)，葡萄糖0.8mmol/L(2.8~4.5mmol/L)，蛋白质0.99g/L(0.2-0.4g/L)。
[提示]脑脊液检查:压力200mmH20,外观无色，清澈，WBC 40x106/L,N0.68,L0.30,氯化物118mmol/L(参考值120~132mmol/L)，葡萄糖0.8mmol/L(2.8~4.5mmol/L)，蛋白质0.99g/L(0.2-0.4g/L)。第8问:根据脑脊液检查结果，考虑发热的原因最可能是
该患者脑脊液白细胞计数偏高，氯化物舍量下降不明显，但葡萄糖含量下降显著，更符合颅内真菌感染的特点。深部念珠菌感染一般为导管相关性或突破肠道屏障所致，患者未提示导管相关性感染，突破肠道屏障致肠道念珠菌感染无依据，故不考虑颅内白念珠菌感染。新型隐球菌性脑膜炎往往因新型隐球菌经呼吸系统入血播散到颅内，而肺部征象可以缺失，因此考虑颅内新型隐球菌感染。
第9问:为进一步明确发热的原因，应立即进行的检查是
脑脊液涂片墨汁染色找新型隐球菌是诊断新型隐球菌性脑膜炎最快逮和准确的方法:脑脊液培养可以增加找到新型隐球菌的概率，只是要历时数天或1周以上:脑脊液新型隐球菌英膜抗原检测是目前诊断新型隐球菌性脑膜爽的常用实脸室方法。
[提示]脑脊液涂片墨汁染色找到新型隐球菌。第10问:为了客观评估病情，应做的进一步检查是
中枢神经系统感染患者行影像学检查，MRI的敏感性和准确度要高于CT；脑电图对确定脑炎是否影响脑功能有辅助诊断价值。
第11问:针对该患者的最佳病原治疗方案是
该患者处于肝硬化失代偿期，PT显著延长，血胆红素重度升高，两性霉素B的肝毒性大，5-氟胞嘧啶有骨髓抑制和肝功能损害的刮作用，半衰期短，容易耐药，而且该患者前期应用氟康唑效果显著，故首先推荐单用氟康唑。