摘要
医生应当在患者住院进行相应治疗期间记录演变的病情状况与整个治疗过程,这就要利用一个有效的医疗文书,即:病案。现阶段由于科技的不断进步,病历档案的数量也随之不断地增多,档案的基本内容也变得越来越丰富起来,所容纳的信息量也越来越大。它不只是可以在医学教研之中发挥着重要的作用,还是近几年来比较能体现出科学与法律的依据的。所记录出的病例基本内容更是成为了可以有效地去处理伤残、肇事以及车祸等事件的客观根据以及主要的保障。本文主要对病历书写基本规范进行解读,首先介绍了病案在质量监控中的分级情况,然后对病案的缺点进行统计以及对评价病例标准的评分进行介绍,最后介绍了在书写病历过程中容易出现的问题以及应对措施。
