摘要
目的：通过对一起聚集性鲍曼不动杆菌感染事件进行调查与分析，总结预防控制经验，防止类似事件的重复发生，确保医疗质量和安全。方法对某医院2014年5月15日～6月2日出现的7例鲍曼不动杆菌感染病例进行流行病学调查和环境卫生学监测，分析存在的危险因素。结果该次事件共持续18天，空间分布有聚集性，感染病例监测显示，病原学鉴定结果在科室交接中被忽视导致漏报，而漏报是导致感染病例聚集性发生的主要因素。环境卫生学监测结果显示污染的环境和手是鲍曼不动杆菌感染传播的重要途径。结论此次事件是一起由多种因素引起的疑似感染暴发事件，其中感染病例漏报是导致爆发的主要因素。通过采取综合防控措施该事件得到有效控制。
出处
《中国老年保健医学》
2014年第4期58-59,共2页
Chinese Journal of Geriatric Care
