摘要
目的 通过系统概述风险管理工具“根本原因分析法”（RCA）的工作原理、实施方法和要点,结合医疗安全不良事件在实验室管理中的现状,阐明应用RCA 的可行性和有效性。方法 以实验室医疗安全不良事件“住院患者血常规急诊报告延迟”为例阐述根本原因分析法的执行步骤。第一阶段,进行RCA 前的准备。（1）组成RCA 团队：组成人员包括受过RCA 训练的实验室管理人员和相关工作人员。（2）叙述不良事件“住院患者血常规急诊报告延迟”的发生始末。（3）收集方法流程、操作规范的资料.第二阶段,找出近端原因.运用鱼骨图,列出近端原因：个人因素、工作状况因素、沟通因素、团队因素、培训因素、设备因素.第三阶段,应用5 Why＇s Tool根因分析工具,确认根本原因：①护工缺乏相关急诊标本知识;②标本签收时无法区分急诊和平诊血常规标本.第四阶段,设计并执行改善行动计划.运用PDCA工具,制定整改措施,执行整改,评价效果,将有效对策标准化制度化.结果 运用定性与定量兼具的 RCA工具,能够理清实验室医疗安全不良事件相关问题的症结点,预防再发生.结论根本原因分析法在实验室医疗安全不良事件中的应用有助于聚焦整个实验室管理过程,对质量管理过程进行全面性评估与改善, RCA 是提升患者安全的重要方法之一.
出处
《检验医学与临床》
CAS
2017年第A02期343-345,共3页
Laboratory Medicine and Clinic
