摘要
目的分析某三甲医院2016年交叉合血错误事件的根本原因,并以此为依据,有效杜绝交叉合血错误事件的发生。方法采用根源分析法(Root Cause Analysis,RCA)对2016年6起交叉合血错误事件进行根源分析并提出持续改进措施。结果确认远端原因包括为设备故障未及时修理,夜间工作人员疲惫,发生科室多为患者病情重、病人数量多;确认近端原因为操作中受到干扰,病人无应答无法进行询问式查对;医护人员违反操作流程,违反操作流程及查对制度是造成此类事件的根本原因。结论使用PCA能有效减少医疗不良事件发生,实施联动措施能有效减少交叉合血错误事件的发生。
