摘要
1病例资料患者,男,62岁,因“发作性意识不清2 d,头昏伴言语不清1 d”于2017年1月9日入住江苏省苏北人民医院。既往有“2型糖尿病”病史15 y,平素使用诺和灵30 R早10 u,格列齐特片80 mg QN,血糖控制情况不详,有高血压病6 m,未服药,有左下肢骨折手术史3 y。患者入院前2 d上午无诱因下突发视物模糊,伴视物成双,约2 min后出现黑矇,随即跌倒在地,跌倒后意识不清,约数分钟(具体不详)后意识恢复清醒,醒后仍有视物模糊,视物成双,并有头昏头痛,表现为头昏沉感,双侧额部胀痛,无明显心慌胸闷,无肢体麻木。发作期间有无牙关紧闭、双眼上蹿、四肢抽搐等伴随症状不详。夜间患者出现站立及行走不稳,入院当日患者言语不清,饮水呛咳。病程中无发热咳嗽,无腹痛腹泻,饮食、夜眠一般,大小便正常。查体:血压148/80 mmHg,颈无抵抗,心、肺、腹未见异常。神经科查体:神清,言语欠清,情绪稍烦躁,双侧额纹对称,双侧瞳孔等大等圆,d=1.5 mm,光反射迟钝,双眼球内收受限,双侧鼻唇沟对称,伸舌居中,四肢肌力肌张力正常,双侧指鼻、指指、跟膝胫试验笨拙,左侧为重,生理反射存在,双侧病理征阴性。入院后急查凝血功能、D-二聚体、肝肾功能、电解质未见明显异常,血糖:葡萄糖10.57 mmol/L,血常规、血脂、心肌酶及心肌损伤标记物无明显异常。头部MRI:脑干急性脑梗死(见图1)。头部CTA:右侧椎动脉颅内段纤细。颈动脉CTA:(1)右侧颈总动脉分叉、左颈总动脉中段非钙化斑块,管腔轻度狭窄;(2)左侧颈内动脉海绵窦段点状钙化斑块;(3)右侧椎动脉纤细。常规心电图:(1)窦性心律;(2)非ST段抬高型前壁心肌梗死可能;(3)T波改变。超声心动图:左室顺应性减低,三尖瓣轻度返流。动态心电图:(1)窦性心率;(2)房性早搏时呈短阵房速;(3)偶发室性早搏。入院后予阿司匹林100 mg/d联合氯吡咯雷75 mg/d抗血小板聚集、20 mg/d阿托伐他汀稳定斑块、营养神经、改善循环、清除氧自由基、改善睡眠、降糖等治疗。患者入院4 d,烦躁症状未减轻,予以奥氮平10 mg口服控制症状。患者双侧小脑共济失调,伴有精神症状,考虑脑炎可能,于1~20起开始试验性予小剂量地塞米松静推抗炎治疗。患者经17 d治疗后出院,出院时仍有眼球运动及双侧共济运动障碍,症状较前改善不明显。
出处
《中风与神经疾病杂志》
CAS
2018年第11期1024-1025,共2页
Journal of Apoplexy and Nervous Diseases
