中药材及其饮片不良事件原因分析及风险管理探讨 被引量：3

1

作者 邱健珉 董芳 +1 位作者 仲晓宁 覃正碧 《中国药物警戒》 2008年第2期97-100,共4页

本文通过分析中药材及其饮片不良事件发生的原因,并对其风险管理进行了初步探讨,以期提高中药材及其饮片临床应用水平,保障公众用药安全有效。

关键词 中药材及其饮片 不良事件原因 风险管理

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手术室护理不良事件原因分析及对策 被引量：10

2

作者 王晓娟 马慧罗 孔祥越 《中国实用神经疾病杂志》 2010年第16期42-43,共2页

关键词 手术室 不良事件原因 对策

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1起导热油外泄中毒事件原因调查

3

作者 周兴武 党庆德 +2 位作者 洪德贵 姜建容 黄林 《职业卫生与病伤》 2004年第3期223-223,共1页

关键词 导热油外泄 中毒 调查 事件原因 职业卫生

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10 kV配网运行事故事件原因分析及预防措施探讨 被引量：5

4

作者 佟明全 《通信电源技术》 2019年第7期125-126,共2页

基于10 kV配网运行事故事件原因分析及预防措施的研究。首先,阐述了10 kV配网安全稳定运行的重要作用。其次,分析了影响10 kV配网运行事故事件的主要因素。最后,提出了自然灾害预防、社会环境预防及运行管理预防等有效预防措施。

关键词 10 KV配网 运行事故 事件原因

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电厂供热运行中易出事件原因分析及防范措施探析

5

作者 刘洪驿 《清洗世界》 CAS 2020年第10期123-124,共2页

随着我国经济不断发展和人们生活水平的不断提高,人们对电力的需求也越来越大.大型现代发电厂仍为我国电力系统的主力军,随着科技的发展和进步,电厂供热系统也在不断完善,专业化、自动化程度不断提高,但在电厂供热系统运行中易出事件发... 随着我国经济不断发展和人们生活水平的不断提高,人们对电力的需求也越来越大.大型现代发电厂仍为我国电力系统的主力军,随着科技的发展和进步,电厂供热系统也在不断完善,专业化、自动化程度不断提高,但在电厂供热系统运行中易出事件发生率依然居高不下.本文就易出事件的原因进行分析,并提供相应预防措施,以减少电厂供热运行中不良事件的发生. 展开更多

关键词 电厂供热 事件原因 防范措施

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10kV配网运行事件原因分析及预防措施

6

作者 孟凡进 《电力系统装备》 2019年第22期137-138,共2页

电力事业快速发展,配网工程规模逐渐增大,技术要求不断提升,配网工程实际建设技术需要进一步完善,这需要电力配网工程进行专业并统一化管理。本文主要对10 kV配网运行事件原因进行分析,并对相关预防措施进行针对性讨论。

关键词 10 kV 配网运行 事件原因 预防措施

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输液不良事件原因分析与对策

7

作者 张定莉 《基层医学论坛》 2013年第33期4365-4367,共3页

目的探讨输液不良事件的原因及解决方法。方法对某二甲医院某科室自报的59例次输液不良事件,按照根源性错误分类方法对其原因进行划分,寻找解决对策。结果输液不良事件的原因分别为医嘱处理不当,操作失误,巡视不及时及意外伤害和医护合... 目的探讨输液不良事件的原因及解决方法。方法对某二甲医院某科室自报的59例次输液不良事件,按照根源性错误分类方法对其原因进行划分,寻找解决对策。结果输液不良事件的原因分别为医嘱处理不当,操作失误,巡视不及时及意外伤害和医护合作不协调。结论提高护理人员的业务素质,加强护理操作中的核对制度,合理排班,加强医护人员之间的沟通有助于减少输液不良事件的发生,促进患者康复。 展开更多

关键词 输液不良事件原因分析对策

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一种调查医疗器械不良事件原因的结构性方法的研究

8

作者 杨杰 吕振 +1 位作者 宋强 宋文杰 《中国医疗器械信息》 2023年第13期19-21,34,共4页

目的:提出一种结构化的方法,支持在临床背景下深入调查医疗设备不良事件的原因。方法:既往医疗器械相关的不良事件往往仅归因于“器械”或“操作者”的问题,但医疗设备的使用涉及设备、临床团队、患者、基础设施等环节。因此,开发一个... 目的:提出一种结构化的方法,支持在临床背景下深入调查医疗设备不良事件的原因。方法:既往医疗器械相关的不良事件往往仅归因于“器械”或“操作者”的问题,但医疗设备的使用涉及设备、临床团队、患者、基础设施等环节。因此,开发一个基于医疗设备和临床团队在基础设施上的医疗保健应用的概念框架,来探索医疗设备不良事件的原因,利用该方法对文献和匿名事件数据库中的事件进行分析。结果:该方法识别并分类了事故的潜在原因,探索了“设备”“操作员”或“基础设施”故障的细节。由于不同设备类型产生的故障原因不同,进而通过建立事故数据库来确定设备导致无法使用的原因。结论:结构化的方法能够深入挖掘不良事件更深层的原因,利用该方法可以全方位地探索原因,从而帮助开发一致的术语来描述和共享有关医疗器械不良事件的原因信息。 展开更多

关键词 医疗器械不良事件 医疗设备管理 不良事件原因 结构性方法

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预先危险性评价方法中原因事件与触发事件辨析 被引量：4

9

作者 李晓剑 丁德馨 +1 位作者 李熈琪 叶勇军 《南华大学学报（自然科学版）》 2015年第2期37-41,56,共6页

目前国内在应用预先危险性分析(PHA)方法进行安全评价时,普遍存在对分析项目中的原因事件和触发事件的本质认识不清和混淆使用的问题,造成评价结论和提出的对策措施不准确.本文通过对预先危险性分析方法的全面分析,在对比该方法各种工... 目前国内在应用预先危险性分析(PHA)方法进行安全评价时,普遍存在对分析项目中的原因事件和触发事件的本质认识不清和混淆使用的问题,造成评价结论和提出的对策措施不准确.本文通过对预先危险性分析方法的全面分析,在对比该方法各种工作表中各项研究内容差异的基础上,结合通用工作表格中的研究内容,对原因事件和触发事件的区别和联系进行了辨识.通过研究得出,原因事件是指产生潜在危害的技术缺陷或管理失误等方面的原因,以及导致产生危险因素的非期望事件或错误;触发事件是指使危险因素转化为潜在危害的非期望发生的事件或错误,以及使发生事故的条件进一步积聚的事件及错误. 展开更多

关键词 安全评价 预先危险性分析 原因事件 触发事件

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血透室不良护理事件原因探究及预防措施 被引量：1

10

作者 胡菲 阮银剑 +4 位作者 卢瑜 阮小玉 张月微 刘晓霞 黄绪花 《首都食品与医药》 2017年第16期116-116,共1页

目的综合分析血透室不良护理事件原因及预防措施。方法采取回顾性研究方法,在2015年2月~2016年9月,选取我院血透室发生的26例护理不良事件作为主要研究项目,分析护理不良事件发生的主要原因,再采取针对性的预防措施。结果血透室不良护... 目的综合分析血透室不良护理事件原因及预防措施。方法采取回顾性研究方法,在2015年2月~2016年9月,选取我院血透室发生的26例护理不良事件作为主要研究项目,分析护理不良事件发生的主要原因,再采取针对性的预防措施。结果血透室不良护理事件的主要原因表现在:(1)缺失健康宣讲环节内容;(2)护理工作人员缺失责任心;(3)观察不够到位;(4)年轻护士的培训不够到位;(5)护士的技术不够过关;(6)无菌观念意识薄弱;(7)护理核心制度不够完善;(8)护理工作人员的自我保护意识过差等。各组数据所占比例有统计学意义(P<0.05)。结论加强血液透析患者的安全管理工作以及提高护理工作人员的综合技术水平,能有效提高患者的满意度和依从性,避免护患纠纷。 展开更多

关键词 血透室 不良护理事件原因 预防措施

原文传递

《世界新闻报》“窃听事件”原因探析及当下镜鉴

11

作者 杜建华 刘海贵 《中国广播》 2011年第10期24-27,共4页

《世界新闻报》"窃听丑闻"反映出当下英国社会中,新闻业、政治权力(政客)、财团、司法权力(警界)之间在利益交叉状况下的彼此之间关系失衡乃至扭曲,导致媒体在新闻获取时突破运营底线,使得社会与个人权益被扭曲的关系所"... 《世界新闻报》"窃听丑闻"反映出当下英国社会中,新闻业、政治权力(政客)、财团、司法权力(警界)之间在利益交叉状况下的彼此之间关系失衡乃至扭曲,导致媒体在新闻获取时突破运营底线,使得社会与个人权益被扭曲的关系所"绑架"。它启示我们:国内媒体的健康发展,必须加强新闻职业道德教育及从业者社会责任教育,加强对媒体运营活动的监管,通过合法途径获取新闻。同时对西方媒体的本质要有清醒认识。 展开更多

关键词 “窃听事件”原因 探析 镜鉴

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应用ECF图对控制棒驱动机构电源全部丧失导致反应堆自动停堆事件分析 被引量：4

12

作者 焦峰 孙树海 +3 位作者 郑丽馨 刘时贤 李华升 段军 《原子能科学技术》 EI CAS CSCD 北大核心 2017年第4期659-665,共7页

国内某核电厂发生了控制棒驱动机构电源全部丧失导致反应堆自动停堆运行事件,为系统分析导致事件发生的原因,本文运用事件原因因素(ECF)图分析法对其进行了事件调查和原因分析。通过梳理事件序列,确定了事件发展过程中的失效点,通过对... 国内某核电厂发生了控制棒驱动机构电源全部丧失导致反应堆自动停堆运行事件,为系统分析导致事件发生的原因,本文运用事件原因因素(ECF)图分析法对其进行了事件调查和原因分析。通过梳理事件序列,确定了事件发展过程中的失效点,通过对各失效点深入分析,确定了事件发生的促成原因和根本原因。发生该事件的根本原因是:隔离经理不了解触碰3RAM601JA可能导致停堆的风险,执行了程序规定以外的动作,在操作过程中未对操作进行自检或采取其他防人因失误方法,工作技能不足;电厂相关人员核安全文化存在缺陷,将尽快恢复电厂运行置于优先位置,主动违反了SOP程序规定。 展开更多

关键词 事件原因因素图分析法 核电厂运行事件 根本原因分析

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出租车行业群体性事件若干问题探析 被引量：5

13

作者 吴思珺 《武汉交通职业学院学报》 2011年第1期34-37,共4页

出租车行业群体性事件具有发生面广,示范效应明显,反弹力度大等特点。导致事件发生的原因多种多样。伴随着利益关系的进一步调整,出租车行业的群体性事件呈现出参与者越来越多,组织化的程度越来越明显,发生的频率越来越高的趋势。出租... 出租车行业群体性事件具有发生面广,示范效应明显,反弹力度大等特点。导致事件发生的原因多种多样。伴随着利益关系的进一步调整,出租车行业的群体性事件呈现出参与者越来越多,组织化的程度越来越明显,发生的频率越来越高的趋势。出租车行业群体性事件的后果有消极和积极之分。我国在出租车行业群体性事件的应对上有进步,但同时面临着严峻的挑战。 展开更多

关键词 出租车行业 群体性事件 事件原因 应对方法

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基于主次屏障的化工装置事故根因分析及“双预”机制应用 被引量：1

14

作者 王海清 张玉倩 +1 位作者 郑威 马佳雯 《中国安全科学学报》 CAS CSCD 北大核心 2024年第2期131-137,共7页

双重预防机制(“双预”)是当前国内危化品领域正在广泛推行的一种风险管控系统,但目前缺乏底层和运行层面的理论架构,更缺乏以根因分析(RCA)结果来指导实施“双预”的方法工具,为此,提出“主-次”屏障理论与事件与原因因素分析(ECF)相... 双重预防机制(“双预”)是当前国内危化品领域正在广泛推行的一种风险管控系统,但目前缺乏底层和运行层面的理论架构,更缺乏以根因分析(RCA)结果来指导实施“双预”的方法工具,为此,提出“主-次”屏障理论与事件与原因因素分析(ECF)相结合的可视化主-次屏障(VPSB)模型。ECF作为一种典型的RCA技术,由特定主/次屏障失效模式组成灾害事件的致因路径,为VPSB建模提供可视化框图。应用该模型对英国石油BP公司的Texas爆炸中的典型事故场景进行隐患识别和RCA,获得“双预”相关管理措施的具体失效模式,通过与美国化学品安全委员会(CSB)和英国石油(BP)公司对该事件的调查结果对比,发现CSB和BP公司将人的不安全动作作为直接原因开展深层次的原因分析,将关注点放在了人的管理上,并将根本原因宏观地总结为安全主管失职和操作工违规作业,而VPSB模型则关注的是对重大事故隐患本身和工艺过程的管理,用描述具体的次屏障失效模式来突出管理系统存在的根本性问题,其中,在机械完整性管理上的问题最多,且主要是由于管理措施未被合规执行。这为企业优化“双预”的相关工作内容提供了重点整改方向和可操作性建议。 展开更多

关键词 可视化主-次屏障(VPSB)模型 化工装置 根因分析(RCA) 双重预防机制 事件与原因因素分析(ECF) 事故场景

原文传递

事件逻辑功能与汉语“把”的语义结构 被引量：4

15

作者 俞理明 南宏宇 《汉语学习》 CSSCI 北大核心 2021年第5期14-23,共10页

目前学界对"把"字的分析包括三个方面:即句法方面(词性归属)、语义方面(处置义/致使义)、构式方面(使因性),争议的根源在于这三方面是否存在一致。"把"的事件逻辑功能分析可以实现这三个方面内部的一致。汉语的语... 目前学界对"把"字的分析包括三个方面:即句法方面(词性归属)、语义方面(处置义/致使义)、构式方面(使因性),争议的根源在于这三方面是否存在一致。"把"的事件逻辑功能分析可以实现这三个方面内部的一致。汉语的语义底层为一套事件逻辑结构,在"事件结构—句法形式"对应的互动过程中,"把"具有指派论元和标记结果事件的语义功能。 展开更多

关键词 “把” 论元指派 行为方向 原因事件 结果事件

原文传递

知识库和推理机在核电事件分析中的应用研究 被引量：1

16

作者 孙海波 李青 《电子技术应用》 2022年第S01期216-218,共3页

核电站在正常运行过程中,可能会由于设备故障、人员技能不足、人因失误等原因导致机组非预期的保护动作,例如甩负荷、停机、停堆等,这对核电厂的安全性、经济性以及运行稳定性造成较大不利影响。事件原因的快速准确定位对事件响应的有... 核电站在正常运行过程中,可能会由于设备故障、人员技能不足、人因失误等原因导致机组非预期的保护动作,例如甩负荷、停机、停堆等,这对核电厂的安全性、经济性以及运行稳定性造成较大不利影响。事件原因的快速准确定位对事件响应的有效性和机组的安全经济运行具有重要意义。本文介绍了一种核电厂运行事件原因智能分析方法,以运行事件为切入点,设计并构建专家知识库,以此为核心并辅以动态不确定因果关系推理算法,实现核电厂运行事件原因的智能诊断与定位,该方法适用性强,具有较高的应用价值。 展开更多

关键词 核电厂 非预期运行事件 停机 停堆 事件原因 智能分析 故障诊断

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2014—2018年石家庄3次4级以上地震震前地球物理异常

17

作者 尹宏伟 高登平 +4 位作者 纪春玲 梁丽环 刘静 李凤 韩文英 《地震地磁观测与研究》 2024年第4期41-51,共11页

2014—2018年河北共发生4级以上地震6次,系统梳理震前石家庄地球物理站网记录到的不明原因数据异常事件,分析认为:①在2014年9月6日涿鹿M_(S)4.8、2015年9月14日昌黎M_(S)4.3、2016年9月10日唐山M_(S)4.2地震前,记录到的黄骅冀19井观测... 2014—2018年河北共发生4级以上地震6次,系统梳理震前石家庄地球物理站网记录到的不明原因数据异常事件,分析认为:①在2014年9月6日涿鹿M_(S)4.8、2015年9月14日昌黎M_(S)4.3、2016年9月10日唐山M_(S)4.2地震前,记录到的黄骅冀19井观测站、河间冀17井水位不明原因数据异常事件为地球物理异常;②黄骅冀19井观测站、河间冀17井观测站水位异常变化形态均为震前同步出现1次或多次大幅度上升型阶变,恢复正常变化形态2—3个月后发震;③对水位异常变化机理进行探究,认为黄骅冀19井观测站、河间冀17井观测站所处区域地质构造的不均匀性和水位观测的高灵敏性是记录到震前异常的主要原因,在地震孕育过程中,孕震岩体应力、应变的微小变化通过断裂带传播到观测井含水层,引起含水层岩体孔隙度改变,进而导致井筒与含水层之间水量交换,因这2口井的井孔—含水层系统导水性能良好,对地壳岩体的微小应变产生放大作用,所以井水位在地震前出现大幅度阶变;④将3级以上地震M—t图与不明信号频度(次/月)进行对比发现,当连续4个月频繁记录到不明原因数据异常事件后,将出现一个地震多发时段。 展开更多

关键词 石家庄地球物理站网 数据跟踪分析 不明原因事件 地球物理异常

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应用屏障分析与ECF图对LNA和LNC变压器供电回路不可用事件分析

18

作者 刘时贤 褚倩倩 +2 位作者 刘锐 车树伟 杨未东 《核安全》 2022年第6期106-113,共8页

国内某核电厂发生了大修期间电气系统在线活动不规范导致LNA和LNC变压器供电回路不可用的运行事件,为系统分析事件发生的原因,本文综合使用屏障分析法和事件原因因素(ECF)图分析法对该事件进行了根本原因分析。通过梳理事件序列,确定能... 国内某核电厂发生了大修期间电气系统在线活动不规范导致LNA和LNC变压器供电回路不可用的运行事件,为系统分析事件发生的原因,本文综合使用屏障分析法和事件原因因素(ECF)图分析法对该事件进行了根本原因分析。通过梳理事件序列,确定能够防止事件发生的屏障,并对屏障失效进行深入分析,得出事件发生的根本原因是人员技能不足和行为不规范以及程序不完善。最后根据事件的根本原因提出针对性的改进建议。 展开更多

关键词 运行事件 屏障分析 事件原因因素图分析 根本原因分析

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维持性血液透析患者死亡原因分析

19

作者 杨可 张凤琴 《中国社区医师（医学专业）》 2012年第22期306-306,共1页

目的:分析维持性血液透析患者死亡的原因及影响存活的危险因素,为降低维持性血液透析患者的死亡率,提高生存质量提供临床依据。结果:心脏病死亡35例(59.3%),终止透析死亡13例(22%),脑血管病死亡6例(10.2%),恶病质4例(6.8%),猝死1例(1.7%... 目的:分析维持性血液透析患者死亡的原因及影响存活的危险因素,为降低维持性血液透析患者的死亡率,提高生存质量提供临床依据。结果:心脏病死亡35例(59.3%),终止透析死亡13例(22%),脑血管病死亡6例(10.2%),恶病质4例(6.8%),猝死1例(1.7%)。结论:心脑血管事件是维持性透析患者死亡的主要原因。 展开更多

关键词 维持性血液透析 心脑血管事件死亡原因

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高校辅导员面对突发事件的研究与对策

20

作者 刘效楠 《山东农业工程学院学报》 2014年第6期175-176,共2页

近年来,高校突发事件在高校学生思想政治工作中屡见不鲜,造成突发事件的原因往往是多样的如不及时处理,甚至会有一些后果严重的事件发生。高校辅导员是高校学生思想政治工作中最基础的一环,在高校中,与学生接触最多,关系最密切的就是辅... 近年来,高校突发事件在高校学生思想政治工作中屡见不鲜,造成突发事件的原因往往是多样的如不及时处理,甚至会有一些后果严重的事件发生。高校辅导员是高校学生思想政治工作中最基础的一环,在高校中,与学生接触最多,关系最密切的就是辅导员,学生中如果出现什么变动,直接处理人和负责人也是辅导员,如何处理突发事件,事关能否承担起党和政府、社会交给学校的教书育人的责任。 展开更多

关键词 突发事件 突发事件原因 辅导员 应对策略

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