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某三甲医院住院病历内涵质量的现状分析——基于《病案管理质量控制指标(2021年版)》 被引量：3
1
作者 王璐琳 裴益 +1 位作者 周云 何艺 《现代医院》 2023年第7期1037-1040,共4页
目的基于《病案管理质量控制指标(2021年版)》,对湖北省武汉市某三甲医院的住院病历内涵质量进行评估。方法从该院各科室医疗组随机抽取2022年1月1日—2022年8月30日期间的住院病历共762份参与评估,采用科室质控员互查及病案督导专家重... 目的基于《病案管理质量控制指标(2021年版)》,对湖北省武汉市某三甲医院的住院病历内涵质量进行评估。方法从该院各科室医疗组随机抽取2022年1月1日—2022年8月30日期间的住院病历共762份参与评估,采用科室质控员互查及病案督导专家重点复查的形式完成评估。结果病案首页24小时内完成率较低,为29.66%。重大检查记录符合率均在70%~80%范围内,诊疗行为记录的符合率范围在80%以上,其中抗菌药物使用记录符合率最低,为80.63%。重大检查及诊疗行为记录不符合的主要原因为病程书写不规范。病历归档质量指标中,主要诊断与主要手术的填写正确率均在97%以上,编码正确率达到99%。结论《病案管理质量控制指标(2021年版)》的发布为各级医疗机构的病案管理工作提供了更加科学全面的质量控制体系。未来应加强医疗信息化技术的发展,实现全量病历内涵质量的自动化评估。 展开更多
关键词 住院病历 内涵质量 病案管理质量控制指标
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住院病历抗菌药物医嘱点评效果及价值探析
2
作者 周燕兰 《每周文摘·养老周刊》 2023年第7期0278-0280,共3页
目的:探究住院病历抗菌要医嘱点评的效果以及价值。方法:随机抽查医院2022年01月~2022年12月的病历3019份,对不合格的抗菌药物医嘱进行点评,对药物使用的合理性进行统计分析。结果:点评抽查的病历中,发现的使用抗菌药物的不合理有94例,... 目的:探究住院病历抗菌要医嘱点评的效果以及价值。方法:随机抽查医院2022年01月~2022年12月的病历3019份,对不合格的抗菌药物医嘱进行点评,对药物使用的合理性进行统计分析。结果:点评抽查的病历中,发现的使用抗菌药物的不合理有94例,占比3.11%。其中占比高的为用法用量不适宜66例,占比70%;其次是遴选的药品不适宜的11例,占比12%;其他不适宜的情况10例,占比11%;无适应症应用5例,占比5%;联合用药不适合的2例,占比2%。不合理抗菌药物使用医生职称中的48份病例中,主治医生出现不合理用药占比大,为26人,占比54%;第二是执业医师,为13人,占比27%;副主任医生9人,占比19%。点评抽查的病历中,存在不合理用药常见的抗菌药物,共102频次数。其中非限制使用级28频次数,占比27.5%;限制使用药物74频次数,占比72.5%。结论:住院病历抗菌药物医嘱点评,能够及时有效地发现使用抗菌药物的不合理问题,以便于改善发现的问题,对促进院内抗菌药物的合理使用、抗菌药物各项指标的控制以及延缓耐药菌的产生均具有积极的意义,值得推广应用。 展开更多
关键词 住院病历 抗菌药物 医嘱点评 应用价值
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肿瘤科实习医师住院病历规范化书写的带教
3
作者 郭玉华 《常州实用医学》 2023年第1期17-18,共2页
书写各类医疗文书是医学生进入临床实习阶段需要学习的重要内容之一,是初入临床的实习医生必须熟练掌握的一项基本技能。实习医生在书写住院病历时存在许多问题,分析原因,与实习生对病历书写不够重视、缺乏临床经验、文书表达能力欠缺... 书写各类医疗文书是医学生进入临床实习阶段需要学习的重要内容之一,是初入临床的实习医生必须熟练掌握的一项基本技能。实习医生在书写住院病历时存在许多问题,分析原因,与实习生对病历书写不够重视、缺乏临床经验、文书表达能力欠缺、缺乏专业知识以及带教老师带教不严有关。通过采取提高带教老师的带教素质和能力、提高实习医师对病历书写重要性的认识和加强对实习医师的培训等举措,切实提高实习医师规范化书写住院病历的质量。 展开更多
关键词 实习医师 住院病历 规范化书写 带教
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从开展住院病历月评议谈如何适应住院病历公示制
4
作者 潘华君 周敏 +2 位作者 李德东 朱丽英 沈海静 《江苏卫生事业管理》 2001年第3期32-33,共2页
关键词 住院病历月评议 病案 住院病历公示制
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影响住院病历书写质量的因素分析 被引量：12
5
作者 何家珍 黄德嘉 +2 位作者 杨天桂 汪勇 陈炼 《华西医学》 CAS 2004年第2期238-239,共2页
目的 :了解病历书写缺陷 ,以便采取有效措施提高病历质量。方法 :回顾性调查 6 348份住院病历的入院记录、病程记录、诊断、治疗、手术及抢救记录等书写质量。结果 :发现缺陷少于 5项的病历 3836份 ,占 6 0 4 3% ,其中仅 1项缺陷的 2 7... 目的 :了解病历书写缺陷 ,以便采取有效措施提高病历质量。方法 :回顾性调查 6 348份住院病历的入院记录、病程记录、诊断、治疗、手术及抢救记录等书写质量。结果 :发现缺陷少于 5项的病历 3836份 ,占 6 0 4 3% ,其中仅 1项缺陷的 2 76份 ,占 7 19% ;5～ 10项缺陷的 2 5 12份 ,占 39 5 %。按轻、中及重度缺陷分类 ,轻度缺陷病历占97 6 7% ,中度缺陷占 2 33% ,无重度缺陷病历。入院记录、病程记录、出院记录的缺陷率分别为 1 10 7%、0 84 2 %、0 2 16 % ,高于诊断、治疗、死亡及其讨论等记录缺陷率 (0 0 0 4 %～ 0 183% )。结论 :病历书写缺陷与实习医师、进修医师及本院临床医师素质密切相关。提高病历书写质量的关键在于加强临床医师素质培养 ,提高诊疗水平 ,严格执行病历书写规范 ,主动查找缺陷 ,并及时纠正。 展开更多
关键词 影响因素 住院病历 书写质量 病历书写 病历质量 调查
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住院病历复印邮寄的管理研究 被引量：6
6
作者 张萍 李初民 +1 位作者 田甜 陈学涛 《激光杂志》 CAS CSCD 北大核心 2010年第4期45-45,共1页
为了科学化、合法化、规范化为病人提供住院病历复印资料的邮寄,我们优化了住院病历复印邮寄的管理流程,运用了病历复印邮寄叫号系统,设计了病历复印邮寄同意书,实施了病历复印邮寄的规范化措施,旨在加强病历复印邮寄的一体化管理。
关键词 住院病历 复印 邮寄 管理
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1000份住院病历之不合理用药情况调查分析 被引量：10
7
作者 史馨霞 胡钢银 蒋俊峰 《时珍国医国药》 CAS CSCD 北大核心 2007年第1期246-247,共2页
目的对医院2004年住院病历用药情况进行随机抽样调查,汇总医院住院病人不合理用药情况,进行分析,并提出了正确的用药方法,以达到合理用药的目的。方法采用回顾性分析,对抽查病历中的医嘱单进行审查、分析。结果共抽取1 000份病历,不合... 目的对医院2004年住院病历用药情况进行随机抽样调查,汇总医院住院病人不合理用药情况,进行分析,并提出了正确的用药方法,以达到合理用药的目的。方法采用回顾性分析,对抽查病历中的医嘱单进行审查、分析。结果共抽取1 000份病历,不合理用药医嘱占25.5%。结论用药情况基本合理,需进一步改进,发挥临床药师的作用,指导合理用药。 展开更多
关键词 住院病历 医嘱单 不合理用药
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24825份住院病历问题分析 被引量：8
8
作者 徐茂云 顾启明 +1 位作者 魏巍 刘留宾 《解放军医院管理杂志》 2008年第1期23-24,共2页
为提高病历质量,强化管理措施,笔者随机抽查了某医院2003年11月至2006年10月住院病历24 825份,甲级病案率为95.82%,对影响病历质量的因素进行了分析,并针对存在的问题提出了相应的对策。
关键词 住院病历 质量管理 对策
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临床药师对住院病历不合理用药的回顾性分析 被引量：6
9
作者 杜婧 刘洋 +1 位作者 阎纳新 王宁 《中国医药导报》 CAS 2014年第34期141-144,共4页
目的通过对病历医嘱用药情况进行分析,促进临床医生合理用药。方法随机抽取2013年1月-2014年6月有效住院病历667份,采用回顾性分析方法 ,结合患者病情和用药情况对抽查病历中的医嘱用药进行综合审查、分析。结果存在不合理用药医嘱104份... 目的通过对病历医嘱用药情况进行分析,促进临床医生合理用药。方法随机抽取2013年1月-2014年6月有效住院病历667份,采用回顾性分析方法 ,结合患者病情和用药情况对抽查病历中的医嘱用药进行综合审查、分析。结果存在不合理用药医嘱104份,占总抽查病历的15.6%,主要问题集中在有禁忌证、用药不适宜、药物联用、抗生素使用等。结论医生应重视对药品说明书和用药指导原则的学习,临床药师为临床合理用药提供有力的药学服务和帮助,共同努力降低用药的不良反应,保证用药安全有效。 展开更多
关键词 住院病历 不合理用药 临床药师
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基于结构化住院病历采集系统的2型糖尿病冠心病用药规律研究 被引量：5
10
作者 倪青 姜兆顺 +4 位作者 高齐健 林兰 李平 易丹辉 刘保延 《中西医结合心脑血管病杂志》 2008年第1期7-8,共2页
目的用数据挖掘方法研究中医治疗糖尿病冠心病的用药规律,指导临床遣方用药。方法本研究通过对应用结构化糖尿病住院病历临床信息采集系统采集的2型糖尿病(T2DM)病人的用药数据挖掘,旨在发掘治疗糖尿病冠心病的用药规律,指导临床治疗糖... 目的用数据挖掘方法研究中医治疗糖尿病冠心病的用药规律,指导临床遣方用药。方法本研究通过对应用结构化糖尿病住院病历临床信息采集系统采集的2型糖尿病(T2DM)病人的用药数据挖掘,旨在发掘治疗糖尿病冠心病的用药规律,指导临床治疗糖尿病冠心病时的遣方用药,验证结构化糖尿病临床信息采集系统在治疗用药方面数据挖掘的可靠性。结果本研究发现,糖尿病并冠心病组常用的前15味药是:茯苓、丹参、生黄芪、白术、麦冬、太子参、生地、五味子、牛膝、瓜蒌、陈皮、赤芍、泽泻、半夏、砂仁。按符合经方中2/3以上药物则归为经方加减统计,常用经方有:六君子汤、生脉散、丹参饮、补中益气汤、四物汤、消渴方、瓜蒌薤白半夏汤、二陈汤、四妙散。从T2DM并冠心病组3项、4项药物关联表看出,常出现的3味药组合是生脉散、四君子汤,四味药中常出现的是生脉散加丹参,而丹参→檀香+砂仁配伍应用频率9.52%。结论综合T2DM并冠心病组单味药和药物关联表分析,发现用药规律:常以生脉散合丹参饮加减、六君子汤加减,并常用黄芪、生地,发挥益气养阴、活血行气、健脾燥湿化痰功效。其中,生脉散发挥益气养阴、敛阴止汗功效,本方是治疗气阴两虚证的常用方剂。丹参饮发挥活血祛瘀、行气止痛功效,主治血瘀气滞,心胃诸痛。六君子汤发挥益气健脾功效,主治脾胃气虚证。共奏益气养阴、活血止痛、健脾燥湿化痰的功效。 展开更多
关键词 2型糖尿病 冠心病 住院病历采集系统 数据挖掘方法
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三级综合医院住院病历书写质量情况调查与总结分析 被引量：9
11
作者 迟蔚蔚 吕怡静 韩辉 《中国医院》 2012年第1期43-45,共3页
目的:针对医院病历书写中存在的问题,提出改进的方法。方法:统计山东大学齐鲁医院2009-2010年出院病历117732份,检查人员按照科室10%的出院人数当月抽查,合计抽查11771份病历,其中手术科室抽查6026份、非手术科室抽查5745份。评审标准... 目的:针对医院病历书写中存在的问题,提出改进的方法。方法:统计山东大学齐鲁医院2009-2010年出院病历117732份,检查人员按照科室10%的出院人数当月抽查,合计抽查11771份病历,其中手术科室抽查6026份、非手术科室抽查5745份。评审标准及依据为卫生部颁发的《医疗机构病历书写规范》、《山东省医疗护理文书书写规范》和《山东大学齐鲁医院住院病历质量评估标准》。结果:手术科室与非手术科室出现"患者首页基本信息的项目填写不全"为最多,分别占到5.22%和4.60%,"报告单、检查单粘贴不规范、不整齐或缺标记"、"病历眉栏填写不完整(姓名、页、住院号等)"是最常见而又容易被忽视的项目。结论:提高病历书写质量,应建立健全医院"三级"质控体系;注意环节质量检查,加强与临床业务科室的沟通反馈;抓好住院医师及新入院职工、研究生、进修生岗前培训;加强终末质量监督检查,明确质量评分标准,加大奖罚力度。 展开更多
关键词 三级医院 住院病历 书写质量
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PDCA循环法在促进我院住院病历合理用药的应用 被引量：11
12
作者 魏玲 沈冬梅 +1 位作者 杨文华 蔡洁清 《江西医药》 CAS 2018年第3期267-269,276,共4页
目的利用PDCA循环管理法减少我院住院病历不合理用药现象,促进临床合理用药。方法利用PDCA循环法分析我院住院病历不合理用药的原因并进行干预,对干预前后住院病历用药合理率和不合理类型变化情况进行效果分析。结果通过PDCA循环管理法... 目的利用PDCA循环管理法减少我院住院病历不合理用药现象,促进临床合理用药。方法利用PDCA循环法分析我院住院病历不合理用药的原因并进行干预,对干预前后住院病历用药合理率和不合理类型变化情况进行效果分析。结果通过PDCA循环管理法干预,我院住院病历合理用药得到改善,辅助用药及PPI抑制剂、常规病历、特殊抗菌药物、I类切口抗菌药物预防使用的合理率分别从85.67%、88.57%、97.54%上升到93.33%、97.14、89.64%、100%、98.63%,干预有效,差异均有统计学意义(P<0.05)。不合理用药各类型医嘱数量明显下降了。结论经PDCA循环法干预临床用药,我院合理用药水平得到明显提高,保证了患者用药安全。 展开更多
关键词 PDCA循环 住院病历 医嘱点评 合理用药
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1980份住院病历问题分析及质控 被引量：14
13
作者 朱扬彪 杨红旗 《解放军医院管理杂志》 2010年第1期46-48,共3页
目的分析并找出住院病历中存在的问题及原因,进一步提高病历书写质量。方法随机抽查武警某医院2006年11月至2008年10月住院病历1980份,按"规范"、"常规"和"标准"进行评分。结果甲级病案率为92.5%;乙级病... 目的分析并找出住院病历中存在的问题及原因,进一步提高病历书写质量。方法随机抽查武警某医院2006年11月至2008年10月住院病历1980份,按"规范"、"常规"和"标准"进行评分。结果甲级病案率为92.5%;乙级病案为7.5%,无丙级病历。外科系统甲级病历占91.4%,内科占93.6%。死亡病历中甲级病历占87.8%,共检出病历缺陷568项。结论强化源头管理,赋予职责指标,加大监控力度,住院病历质量出现根本好转。 展开更多
关键词 住院病历 缺陷 质量管理 对策
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住院病历用药医嘱点评模式的研究 被引量：4
14
作者 马勇 杨止良 +1 位作者 蒋久富 魏冲 《中国药物与临床》 CAS 2012年第11期1508-1511,共4页
住院病历用药医嘱点评（简称病历点评）,是对住院医师给患者用药合理性的科学评价。卫生部在2007年5月颁布实施的《处方管理办法》中,制定了＂处方评价表＂;在2010年3月颁布实施的《医院处方点评管理规范（试行）》中,制定了＂处方点评... 住院病历用药医嘱点评（简称病历点评）,是对住院医师给患者用药合理性的科学评价。卫生部在2007年5月颁布实施的《处方管理办法》中,制定了＂处方评价表＂;在2010年3月颁布实施的《医院处方点评管理规范（试行）》中,制定了＂处方点评工作表＂。明确了门诊处方点评标准,但对住院病历用药医嘱的点评还没有制定统一的、规范的、 展开更多
关键词 用药医嘱 住院病历 《处方管理办法》 处方点评 处方评价表 科学评价 住院医师 卫生部
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住院病历用药医嘱点评标准的探索 被引量：5
15
作者 马勇 杨止良 +1 位作者 蒋久富 魏冲 《中国实用医药》 2012年第10期259-260,共2页
卫生部在2010年3月颁布实施的《医院处方点评管理规范（试行）》明确指出,病房（区）用药医嘱的点评应当以患者住院病历为依据,实施综合点评,点评标准由医院根据本院实际情况自行制定。我们经过将尽两年的时间,对住院病历用药医嘱点评... 卫生部在2010年3月颁布实施的《医院处方点评管理规范（试行）》明确指出,病房（区）用药医嘱的点评应当以患者住院病历为依据,实施综合点评,点评标准由医院根据本院实际情况自行制定。我们经过将尽两年的时间,对住院病历用药医嘱点评（以下简称病历点评）模式进行研究,探索出了在目前的国情和医院现有的条件下,具有可行性、有效性、可操作性的病历点评标准。 展开更多
关键词 住院病历 用药医嘱 标准 处方点评 可操作性 医院 卫生部 有效性
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900例住院病历用药医嘱点评与分析 被引量：5
16
作者 王利杰 崔李平 +1 位作者 权晓晓 亢卫华 《中国医院用药评价与分析》 2013年第12期1119-1121,共3页
目的:了解焦作市第二人民医院住院病历医嘱书写及合理用药情况,为临床合理用药提供参考。方法:抽查我院2010年1月—2012年6月住院病历900份,对医嘱书写的规范性及临床用药的合理性进行统计、分析。结果:抽查900份病历中,141份病历存在... 目的:了解焦作市第二人民医院住院病历医嘱书写及合理用药情况,为临床合理用药提供参考。方法:抽查我院2010年1月—2012年6月住院病历900份,对医嘱书写的规范性及临床用药的合理性进行统计、分析。结果:抽查900份病历中,141份病历存在不同程度的医嘱书写不规范、不合理用药问题。结论:需进一步规范住院病历的医嘱书写,提高合理用药水平。 展开更多
关键词 住院病历 医嘱书写不规范 不合理用药 点评 分析
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住院病历抗菌药物合理应用质量考评标准的建立与实践 被引量：5
17
作者 刘茂柏 游枫慧 《中国医院药学杂志》 CAS CSCD 北大核心 2006年第6期756-758,共3页
目的:建立住院病历抗菌药物合理应用质量考评标准,评价临床使用抗菌药物的合理性,从而提高医院抗菌药物的合理应用水平。方法:将住院病历分为手术病人和非手术病人两种,根据《抗菌药物临床应用指导原则》,以选药评价、药动学指标、联合... 目的:建立住院病历抗菌药物合理应用质量考评标准,评价临床使用抗菌药物的合理性,从而提高医院抗菌药物的合理应用水平。方法:将住院病历分为手术病人和非手术病人两种,根据《抗菌药物临床应用指导原则》,以选药评价、药动学指标、联合用药评价、药效学指标四个方面考评,分20和21个分解点,共计40分,采用得分制式;设计病历调查表,注明病例基本情况、用药合理性评价及扣分原因;定期抽查住院病历,以上述量化考评标准检查,发现问题及时处理。结果:经过实践,取得预期的效果。结论:量化考评标准可操作性强,简单可行。 展开更多
关键词 住院病历 抗菌药物 合理应用 质量考评标准
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住院病历复印内容亟待规范 被引量：4
18
作者 袁瑞良 方孝梅 +3 位作者 王均华 杨婷 刘祖华 鲍喜明 《中国医院》 2012年第10期79-80,共2页
由于各系统、各部门对复印内容要求不同,患者对这些要求又不甚清楚,因此,在复印工作中,患者总是要求尽可能复印最全的病历资料,导致过度复印,造成大量浪费。因此,应规范复印制度,优化复印流程,精减复印内容,尽可能实行少纸化办公、无纸... 由于各系统、各部门对复印内容要求不同,患者对这些要求又不甚清楚,因此,在复印工作中,患者总是要求尽可能复印最全的病历资料,导致过度复印,造成大量浪费。因此,应规范复印制度,优化复印流程,精减复印内容,尽可能实行少纸化办公、无纸化办公,厉行节约,杜绝浪费。 展开更多
关键词 住院病历 过度复印
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住院病历抗菌药物医嘱点评效果分析 被引量：4
19
作者 邓永坤 杨兴彪 +4 位作者 张荣萍 张成程 吴秀芝 袁芳 赵钰 《中国药物警戒》 2015年第12期760-762,共3页
目的评价住院病历抗菌药物医嘱点评效果，改进点评工作。方法对2014年10月～2015年4月医院住院患者抗菌药物使用率、联用率、使用强度、治疗性使用抗菌药物病原微生物送检率、各科室使用强度、不同分代头孢类使用强度构成情况进行统计... 目的评价住院病历抗菌药物医嘱点评效果，改进点评工作。方法对2014年10月～2015年4月医院住院患者抗菌药物使用率、联用率、使用强度、治疗性使用抗菌药物病原微生物送检率、各科室使用强度、不同分代头孢类使用强度构成情况进行统计分析。结果抗菌药物使用率由61．48％降为57．82％，下降比率5．95％，联用率由42．81％降为35．52％，下降比率17．03％，使用强度由55．23DDDs降为50．84DDDs，下降比率7．95％，治疗性使用微生物样本送检率由28．41％提升为38．80％，升高比率36．57％，一、二代头孢使用强度占头孢使用总强度比例由2．54％升高至30．75％，三、四代头孢使用强度占头孢使用总强度比例由97．46％下降至69．25％。按科室统计，全院22个临床科室中15个科室抗菌药物使用强度有不同程度下降，7个科室有上升。结论住院病历抗菌药物医嘱点评促进了抗菌药物合理使用，点评收到较好效果。 展开更多
关键词 抗菌药物 处方点评 住院病历
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肿瘤专科医院住院病历常见不合理用药分析 被引量：3
20
作者 程斌 翁琳 +2 位作者 王增 郑小卫 杨国浓 《浙江医学》 CAS 2012年第10期832-834,共3页
为了促进临床合理用药,充分发挥药物的临床治疗作用,我院药师参与了住院病历点评工作.按照医院规定,由医务科每季度随机抽取每医疗组病历1份,首先由临床药师对临床用药情况进行分析,点评病历中的不合理用药现象,汇总后递交医院处方点评... 为了促进临床合理用药,充分发挥药物的临床治疗作用,我院药师参与了住院病历点评工作.按照医院规定,由医务科每季度随机抽取每医疗组病历1份,首先由临床药师对临床用药情况进行分析,点评病历中的不合理用药现象,汇总后递交医院处方点评小组讨论,并将讨论结果上报医务科,由医务科和相关医师沟通交流,并督导改进和处罚.2010年起要求每个临床科室对每季的处方点评结果进行业务学习,以达到临床安全、有效、合理用药目的.现对我院近3年的住院病历的典型不合理用药情况进行分析,汇总如下. 展开更多
关键词 肿瘤专科医院 住院病历 用药分析 临床合理用药 用药情况 处方点评 不合理用药 医务科
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