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防范儿童住院患者给药错误的最佳证据总结
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作者 杨芹 李凤婷 +2 位作者 王旭梅 曹旺 迟巍 《中国卫生质量管理》 2024年第1期53-57,共5页
目的 总结儿童用药给药错误管理与预防的最佳实践证据,为临床用药提供参考。方法 根据澳大利亚JBI循证卫生保健中心的问题开发工具构建循证问题,检索用药错误相关指南和共识,由研究者对纳入文献进行质量评价,对符合质量标准的文献进行... 目的 总结儿童用药给药错误管理与预防的最佳实践证据,为临床用药提供参考。方法 根据澳大利亚JBI循证卫生保健中心的问题开发工具构建循证问题,检索用药错误相关指南和共识,由研究者对纳入文献进行质量评价,对符合质量标准的文献进行证据提取和汇总。结果 共纳入文献9篇,包括循证指南2篇,专家共识7篇。最终从管理、环境与设备、标签、信息、核查、医嘱、给药、高危药品管理等方面共总结34条最佳证据。结论 防范儿童用药给药错误证据较全面,纳入指南质量相对较高,但儿科人群指南尚不足,且防范儿童给药错误偏重剂量错误的预防,未来需开展更多用药错误类型的防范策略研究。 展开更多
关键词 儿童住院患者 错误 安全 给药错误 预防
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医院手术护理给药错误风险因素分析与预测模型建立
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作者 蔡聪聪 顾晓莹 黄萍 《中国社会医学杂志》 2024年第1期122-127,共6页
目的 分析医院手术中发生护理给药错误的影响因素,建立风险预测模型以降低手术中护士护理给药错误。方法 选取某三甲医院于2021年1月-2022年1月记录手术中发生护理给药错误患者534例(设为给药错误组)和未发生给药错误患者1 068例(设为... 目的 分析医院手术中发生护理给药错误的影响因素,建立风险预测模型以降低手术中护士护理给药错误。方法 选取某三甲医院于2021年1月-2022年1月记录手术中发生护理给药错误患者534例(设为给药错误组)和未发生给药错误患者1 068例(设为非给药错误组),比较分析两组患者各项指标的差异,使用Logistic回归分析手术中发生护理给药危险因素和建立预测模型并绘制列线图。结果 该院手术中护理给药错误率为6.25%。Logistic回归方程可得,年龄(OR=4.208,95%CI=5.319~24.613)、给药抗生素(OR=2.604,95%CI=1.238~6.444)、给药麻醉药(OR=2.404,95%CI=1.024~6.693)、微量泵静脉注射(OR=0.277,95%CI=0.018~0.584)、皮下注射(OR=1.950,95%CI=1.087~5.859)、手术类型(OR=3.504,95%CI=1.439~6.386)、给药护士护龄(OR=0.520,95%CI=0.290~0.934)、给药护士职称(OR=0.491,95%CI=0.334~0.721)和配备专职麻醉护士(OR=0.527,95%CI=0.067~0.758)纳入手术中护理给药错误风险预测模型(P<0.05)。基于预测模型绘制列线图,手术中护理给药错误风险预测列线图总分为140~308分,风险率为0.001~0.999。结论 手术中护理给药错误受到年龄、给药类型、给药途径、手术类型、给药护士护龄及职称和配备专职麻醉护士的影响,应根据影响因素采取相应措施降低手术中护理给药错误发生。 展开更多
关键词 医院 手术护理 给药错误 预测模型
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住院病人给药错误发生现状与影响因素的研究进展
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作者 冯婷婷 马伟光 +1 位作者 梁诗聪 张宇轩 《循证护理》 2024年第4期636-639,共4页
对住院病人给药错误的发生现状与影响因素进行综述,以期为减少给药错误的发生、进一步提升护理质量提供参考。
关键词 护理管理 给药错误 安全 综述 护理
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基于失效模式与效应分析联合根本原因分析法探索给药错误发生原因
4
作者 陈娟慧 陶艳玲 +5 位作者 李丽娟 黄淑芳 张福珍 王丹丹 童杰 邱萍 《中国当代医药》 CAS 2023年第24期161-167,共7页
目的基于失效模式与效应分析联合根本原因分析法探索给药错误发生原因,为制订降低护士给药错误发生率对策提供参考依据。方法收集深圳市龙岗中心医院2019年1月至2021年12月上报的63例给药错误不良事件报表,整理与分析汇总,依次通过根本... 目的基于失效模式与效应分析联合根本原因分析法探索给药错误发生原因,为制订降低护士给药错误发生率对策提供参考依据。方法收集深圳市龙岗中心医院2019年1月至2021年12月上报的63例给药错误不良事件报表,整理与分析汇总,依次通过根本原因法中的头脑风暴法、鱼骨图、特性要因评价、真因查验等确定真因,统计各真因的风险优先系数确定主要失效模式,分析给药错误危险因素及不良事件各项特征的分布差异。结果给药错误主要失效模式是给药核查、身份核查和打印执行单或转抄三大环节,给药核查主要的危险因素是未核查药名(注射剂)、无单给药(口服药)和药名相似;身份核查主要的危险因素是被打扰;打印执行单或转抄主要的危险因素是漏打印。不同事件级别风险优先指数比较,差异有统计学意义(P<0.05);不同科系、事件类型、当事人身份、当事人职称、当事人学历、当事人工龄、发生时段与班次、药物类型、注射剂、事件发生阶段、危险因素风险优先指数比较,差异无统计学意义(P>0.05)。不同事件类型、药物类型和发生阶段的给药错误危险因素、给药错误事件级别的发生阶段和当事人学历分布和给药错误注射剂的科系分布,差异有统计学差异(P<0.05)。结论基于失效模式与效应分析联合根本原因分析法能找到给药错误的主要危险因素及不良事件的特征分布,临床管理者应结合给药错误主要危险因素及其特点采用针对性预防措施,降低给药错误发生率。 展开更多
关键词 给药错误 失效模式与效应分析 风险优先系数 根本原因分析法
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基于“5WHY”原则分析护士第二受害者给药错误的根因及对策
5
作者 陈亚敏 姚佳琪 +2 位作者 张蓓蕾 王卫华 芦小燕 《现代实用医学》 2023年第4期537-539,共3页
给药错误(ME)是指医务人员、患者等使用药物时因给药出错导致患者伤害的任何可预防性事件,其与开具处方、配药、给药、用药监督、教育等医疗产品、执业实践及工作流程等因素有关[1]。文献报道[2],每25个药物不良事件中有5个与ME直接相关... 给药错误(ME)是指医务人员、患者等使用药物时因给药出错导致患者伤害的任何可预防性事件,其与开具处方、配药、给药、用药监督、教育等医疗产品、执业实践及工作流程等因素有关[1]。文献报道[2],每25个药物不良事件中有5个与ME直接相关;用药单每100份中有5.3份发生ME,50%由药物剂量缺失引起,其中15%的剂量错误中13%涉及频率或路线错误。 展开更多
关键词 给药错误 第二受害者 根因分析 对策
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实习护士给药错误不良事件1例的根本原因分析
6
作者 叶秀玉 吴丽霞 +1 位作者 张珍珠 陈香香 《中国民间疗法》 2023年第23期74-76,共3页
目的:通过对1例实习护士给药途径错误的不良事件进行分析、讨论,从而确立根本原因,进行流程改进,确保用药安全。方法:运用根因分析法,对1例实习护士给药途径错误的不良事件进行分析。结果:通过根因分析法进行分析和总结,通过寻找近端原... 目的:通过对1例实习护士给药途径错误的不良事件进行分析、讨论,从而确立根本原因,进行流程改进,确保用药安全。方法:运用根因分析法,对1例实习护士给药途径错误的不良事件进行分析。结果:通过根因分析法进行分析和总结,通过寻找近端原因,剖析根本原因,制订并实施改进计划,有效杜绝给药错误发生。结论:通过根因分析法深入了解事件发生的原因和影响,临床可以采取更加有效的措施以预防和减少此类错误的发生,正确给药,促进患者疾病康复。 展开更多
关键词 根因分析法 实习护生 给药途径错误 给药错误 科室带教
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根本原因分析法在门诊化疗给药错误分析中的应用 被引量:34
7
作者 刘克英 王丛英 +1 位作者 刘进 王义梅 《护理研究(中旬版)》 2012年第6期1614-1615,共2页
用药是一个十分复杂的过程,通常需要经历10多个步骤,即诊断、选药、处方、转抄医嘱、审核处方、调配、核对、发药、保存、计算剂量、稀释配制、按时用药、观察效果、监测体内浓度、监测不良反应、调整用药方案等。每一步都有可能发生差... 用药是一个十分复杂的过程,通常需要经历10多个步骤,即诊断、选药、处方、转抄医嘱、审核处方、调配、核对、发药、保存、计算剂量、稀释配制、按时用药、观察效果、监测体内浓度、监测不良反应、调整用药方案等。每一步都有可能发生差错。给药错误指的是病人实际接受的药物与医嘱之间存在差异。我们采用根本原因分析法(root cause analysis,RCA)对1例门诊病人化疗给药错误作回顾性分析, 展开更多
关键词 给药错误 门诊化疗 原因分 应用 转抄医嘱 按时用 CAUSE 体内浓度
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国内护士给药错误相关研究的计量分析与对策 被引量:17
8
作者 谭然 曹英娟 +1 位作者 郭卫婷 吕晓燕 《护理研究》 北大核心 2019年第15期2663-2670,共8页
[目的]通过系统分析与护士给药错误相关的护理研究现状,了解护士给药阶段发生错误的类型、特点、原因,为制定住院病人给药错误的预防策略提供依据。[方法]确定检索策略及文献的纳排标准,系统收集近5年护士给药错误相关的中文文献,将纳... [目的]通过系统分析与护士给药错误相关的护理研究现状,了解护士给药阶段发生错误的类型、特点、原因,为制定住院病人给药错误的预防策略提供依据。[方法]确定检索策略及文献的纳排标准,系统收集近5年护士给药错误相关的中文文献,将纳入文献中护士给药阶段发生错误的类型、特点、原因进行统计分析。[结果]共纳入文献44篇,涉及护士给药错误2 618例次。“5R”类错误、漏给药是主要给药错误类型,其中药物错误、病人错误、漏给药分别占22.33%、20.83%、18.77%;静脉途径给药最多,占61.44%;12篇文献涉及5种损伤结局分级标准,无伤害和轻度伤害占96.18%;发生班次方面,63.33%发生在A班(08:00~16:00);工作年限≤5年的护士发生给药错误的比例高达73.54%;违反操作规程占48.61%。[结论]临床上给药错误受到多种因素影响,亟待规范事件报告内容及标准,进一步研究安全有效的管理措施并制定本土化实践指南。 展开更多
关键词 给药错误 安全 病人安全 原因分析 不良事件 文献计量分析
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护士发生给药错误的特点及原因分析 被引量:13
9
作者 高峰 刘延锦 +2 位作者 娄小平 王慧萍 陈京立 《护理管理杂志》 2014年第6期440-441,共2页
目的分析护士给药错误发生的特点和原因,探讨如何预防给药错误的发生。方法回顾性分析某三级甲等医院2010年至2012年自愿非惩罚报告系统中上报的给药错误137例,分析护士给药错误的类别、特点及原因。结果给药错误主要发生在综合科室占31... 目的分析护士给药错误发生的特点和原因,探讨如何预防给药错误的发生。方法回顾性分析某三级甲等医院2010年至2012年自愿非惩罚报告系统中上报的给药错误137例,分析护士给药错误的类别、特点及原因。结果给药错误主要发生在综合科室占31.39%,外科占24.82%;患者身份识别错误、药物遗漏、给药技术性错误是给药错误的主要类别;发生给药错误的药物种类,占前2位的分别是抗生素和心血管系统用药;在发生给药错误的原因中,操作过程中没有认真执行查对制度占48.91%。结论护理管理者应根据给药错误的特点制订相应的管理措施,加强护士药物知识的培训,严格执行查对制度,降低给药错误的发生。 展开更多
关键词 给药错误 护士 安全管理
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住院病人静脉药物治疗给药错误环节分析与对策 被引量:8
10
作者 申良荣 申璇 +2 位作者 辛霞 范荣 高建民 《护理管理杂志》 2013年第10期738-739,共2页
目的分析住院病人静脉药物治疗过程中发生给药错误的环节,为制订改进措施提供依据。方法回顾性分析某三级甲等医院过去5年护理非惩罚性主动上报静脉药物治疗给药错误环节、给药错误类型及发生给药错误原因。结果静脉药物治疗发生给药错... 目的分析住院病人静脉药物治疗过程中发生给药错误的环节,为制订改进措施提供依据。方法回顾性分析某三级甲等医院过去5年护理非惩罚性主动上报静脉药物治疗给药错误环节、给药错误类型及发生给药错误原因。结果静脉药物治疗发生给药错误的环节由高到低依次为:护士给药操作、护士医嘱处理、护士配药、医生开具医嘱、药房配药发药、病人依从性差;发生给药错误涉及护士、医生、药师、病人;给药错误类型为:药物错误、遗漏给药、发错病人等,操作不规范和流程设计不合理是发生给药错误的主要原因。结论由护士失误引起的给药错误所占比例最高,特别是由护士个人完成的环节,给药错误发生率最高;整体理念是研究预防给药错误发生对策的关键,提高护理管理水平,减少给药错误的发生要从多方面考虑。 展开更多
关键词 给药错误 病人 护士 护理管理
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护士给药错误管理研究现状 被引量:26
11
作者 万文洁 田梅梅 施雁 《中国护理管理》 2012年第7期45-48,共4页
医院不良事件中用药错误的发生率较高。从护理专业角度,对国内外给药错误的基本概念、后果、现状分析、量化管理、发生因素及预防措施进行综述,为护士给药错误的管理提供依据,以保障和促进病人安全。
关键词 给药错误 管理 综述文献
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非惩罚性报告系统在给药错误管理中的效果研究 被引量:7
12
作者 唐富琴 张丽萍 +1 位作者 张琳 朱微 《中国医院管理》 2013年第9期69-70,共2页
目的探讨非惩罚性报告系统在护士给药错误管理中的应用效果。方法回顾性分析某三级乙等综合性医院2006—2012年给药错误报告资料,对实施非惩罚性报告系统前后给药错误的报告和管理情况进行系统的总结和分析。结果自2008年建立了非惩罚... 目的探讨非惩罚性报告系统在护士给药错误管理中的应用效果。方法回顾性分析某三级乙等综合性医院2006—2012年给药错误报告资料,对实施非惩罚性报告系统前后给药错误的报告和管理情况进行系统的总结和分析。结果自2008年建立了非惩罚性报告系统以来,护士给药错误报告意识增强,漏报率下降,报告及时性提高,报告人群从护士长普及到临床一线护士,同类给药错误事件发生率下降。结论建立非惩罚性报告系统,增强护士给药错误的报告意识,护理管理人员能够获得真实数据和信息。 展开更多
关键词 非惩罚性 报告系统 给药错误 护士
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临床护士感知给药错误不上报原因的质性研究 被引量:5
13
作者 陈娟慧 管玉梅 +3 位作者 陶艳玲 陈素贞 曾秋华 洪晓丹 《护士进修杂志》 2017年第7期646-648,共3页
目的探究临床护士感知给药错误不上报的原因,为针对性解决给药错误不上报提供参考依据。方法采用描述性质性研究,对20名不同护理层级的护士进行非结构式访谈,并对搜集到的访谈资料进行整理、分析、提取。结果通过对访谈资料的整理、分... 目的探究临床护士感知给药错误不上报的原因,为针对性解决给药错误不上报提供参考依据。方法采用描述性质性研究,对20名不同护理层级的护士进行非结构式访谈,并对搜集到的访谈资料进行整理、分析、提取。结果通过对访谈资料的整理、分析、提取,得到5个主题:即畏惧、认为未对患者造成不良影响、上报意识薄弱或侥幸、忘记报告和报告流程复杂。其中畏惧主要包括害怕利益损失、害怕挨领导批评、害怕丢失面子和害怕紧张的医患关系。结论畏惧是构成给药错误报告障碍的主要组成部分,护理管理者应从根源上针对性地克服护士的畏惧心理;同时通过相关培训增强护士安全和法律意识、营造流畅便捷的不良事件报告系统以减少给药错误不上报的发生。 展开更多
关键词 护士 给药错误 畏惧心理 不良事件 质性研究 护理
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前馈控制在预防静脉给药错误的效果观察 被引量:6
14
作者 邸禄芹 丁俊琴 +3 位作者 张秀果 张莉 崔怡 陈彩真 《护士进修杂志》 2016年第20期1852-1855,共4页
目的探讨前馈控制对降低静脉用药错误发生率的影响,确保患者静脉用药安全。方法对2009年1月-2015年12月我院静脉给药错误事件进行回顾性分析,将2009年1月-2012年12月定为对照组,采用常规的静脉给药管理方法,2013年1月-2015年12月定为观... 目的探讨前馈控制对降低静脉用药错误发生率的影响,确保患者静脉用药安全。方法对2009年1月-2015年12月我院静脉给药错误事件进行回顾性分析,将2009年1月-2012年12月定为对照组,采用常规的静脉给药管理方法,2013年1月-2015年12月定为观察组,采用前馈控制管理方法。比较两组的静脉给药错误例数和发生率。结果对静脉输液进行前馈控制后,给药错误例数下降,给药错误发生率明显降低,差异有的统计学意义(P<0.01)。结论静脉输液前馈控制提高了静脉输液的查对效果,确保了患者输液安全,降低了静脉给药错误发生率,值得在临床上推广应用。 展开更多
关键词 前馈控制 静脉输液 给药错误
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护理给药错误事件156例分析 被引量:7
15
作者 钟竹青 段应龙 +1 位作者 沈志莹 丁四清 《解放军护理杂志》 CSCD 2017年第19期53-56,60,共5页
目的分析护理给药错误发生的原因,为患者用药安全管理提供依据。方法回顾性分析长沙市某三级甲等医院2013年至2016年院内不良事件上报系统收集的156例给药错误事件。结果 156例给药错误中,以静脉给药错误最多,占62.8%;护士发生给药对象... 目的分析护理给药错误发生的原因,为患者用药安全管理提供依据。方法回顾性分析长沙市某三级甲等医院2013年至2016年院内不良事件上报系统收集的156例给药错误事件。结果 156例给药错误中,以静脉给药错误最多,占62.8%;护士发生给药对象错误概率最高,占47.4%;其中,94.9%的给药错误未对患者造成伤害。给药错误的主要原因为未严格执行患者查对制度、疏忽粗心和沟通不良。结论护理管理者应鼓励医护人员主动上报所有的给药错误,对给药错误的资料进行分析,根据护士发生给药错误的特点制订针对性的预防措施。 展开更多
关键词 给药错误 护士 患者安全 安全管理
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根因分析法在预防精神科口服给药错误管理中的应用 被引量:13
16
作者 向凤玲 田继书 《齐鲁护理杂志》 2016年第6期109-112,共4页
目的:探讨根因分析法在精神科口服给药错误管理中的应用方法及效果。方法:采用根因分析法对精神科口服给药错误个案进行分析,确定根本原因,制定并落实改进措施,比较改进前后精神科口服给药错误发生率。结果:采用根因分析法改进后精神科... 目的:探讨根因分析法在精神科口服给药错误管理中的应用方法及效果。方法:采用根因分析法对精神科口服给药错误个案进行分析,确定根本原因,制定并落实改进措施,比较改进前后精神科口服给药错误发生率。结果:采用根因分析法改进后精神科口服给药错误发生率低于改进前(P<0.05)。结论:根因分析法可降低精神科口服给药错误发生率。 展开更多
关键词 精神科 给药错误 根因分析法 护理管理
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护理人员给药错误报告障碍现状及其个人因素分析 被引量:6
17
作者 管玉梅 陶艳玲 +3 位作者 陈娟慧 洪晓丹 曾秋华 杨毅华 《护理研究(下旬版)》 2016年第4期1437-1441,共5页
[目的]探讨护理人员给药错误报告障碍现状及其个人影响因素,为完善护理不良事件的上报提供参考。[方法]采用给药错误报告障碍问卷和自行设计的护理人员一般情况表对深圳市某三级甲等医院的392名护理人员进行问卷调查。[结果]护理人员给... [目的]探讨护理人员给药错误报告障碍现状及其个人影响因素,为完善护理不良事件的上报提供参考。[方法]采用给药错误报告障碍问卷和自行设计的护理人员一般情况表对深圳市某三级甲等医院的392名护理人员进行问卷调查。[结果]护理人员给药错误报告障碍处于中等水平,有无给药错误不上报情况影响报告障碍总分、畏惧、给药错误认识不统一、管理者反应和面子维度;是否要照顾小孩影响报告障碍总分、管理者反应和报告费力维度;年均收入影响畏惧和面子维度;工作年限影响给药错误认识不统一维度;职务、对给药时间错误的认知、现学历、性别和班别影响权力距离维度。[结论]克服给药错误报告障碍应该从个人因素和系统因素入手,提高护理人员对报告给药错误的认知,消除护理人员对报告给药错误的害怕心理,优化报告氛围。 展开更多
关键词 给药错误报告障碍 护理人员 影响因素 畏惧 系统因素
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安全管理对策用于预防临床给药错误的效果研究 被引量:4
18
作者 付廷雄 邓艾平 李春虎 《中国药业》 CAS 2016年第2期80-82,共3页
目的研究安全管理对策预防临床给药错误的效果。方法比较医院2013年(实施安全管理前)及2014年(实施安全管理后)患者出现用药错误的比率。结果 2014年119 429人次患者中发生用药错误489人次(0.41%),显著低于2013年的95 198人次中发生用... 目的研究安全管理对策预防临床给药错误的效果。方法比较医院2013年(实施安全管理前)及2014年(实施安全管理后)患者出现用药错误的比率。结果 2014年119 429人次患者中发生用药错误489人次(0.41%),显著低于2013年的95 198人次中发生用药错误599人次(0.63%),P<0.05。结论实施安全管理措施可提高用药安全性,效果显著,值得推广。 展开更多
关键词 给药错误 安全管理 房管理
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护士给药错误相关因素研究进展 被引量:14
19
作者 张婷婷 杨晓莉 《齐鲁护理杂志》 2015年第20期50-52,共3页
护士给药错误是指患者实际接受的药物与医嘱之间存在的任何差异[1]。护士是临床用药的直接执行者。英国有研究指出,与护士有关的给药错误占医院用药错误的59%[2]。在临床工作中,护士的给药过程大致分为医嘱转录、取药及药物配置和护士... 护士给药错误是指患者实际接受的药物与医嘱之间存在的任何差异[1]。护士是临床用药的直接执行者。英国有研究指出,与护士有关的给药错误占医院用药错误的59%[2]。在临床工作中,护士的给药过程大致分为医嘱转录、取药及药物配置和护士用药三个环节。护士在给药过程中的任何错误都会威胁到患者的安全,甚至造成患者永久性伤害或死亡。现将护士给药错误的相关因素综述如下。 展开更多
关键词 护士 给药错误 相关因素
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临床护士对给药错误的认知现状调查 被引量:13
20
作者 万文洁 吴茜 施雁 《护理学报》 2013年第9期8-11,共4页
目的了解临床护士对给药错误相关知识的认知程度。方法采用自制调查表,对上海某三级甲等医院随机抽取3个外科、3个内科的全体护士共计89名进行调查。结果给药错误实际发生情况较严峻,31名(35%)护士表示自己在过去的1月中发生了1起或多... 目的了解临床护士对给药错误相关知识的认知程度。方法采用自制调查表,对上海某三级甲等医院随机抽取3个外科、3个内科的全体护士共计89名进行调查。结果给药错误实际发生情况较严峻,31名(35%)护士表示自己在过去的1月中发生了1起或多起给药错误。临床护士在案例分析中对给药错误的识别存在分歧,临床给药错误上报率较低,认为仅有54%的给药错误事件会上报给护理管理者。结论临床护士对给药错误的认知存在不足和分歧,会倾向于用自己的一些标准重新去定义给药错误,给药错误上报率不高,应引起管理者的重视,加强培训、营造医院无惩罚环境。 展开更多
关键词 给药错误 认知 患者安全
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