原发性胰腺淋巴瘤的CT、MRI和PET/CT表现

1

作者 陈伯柱 孙双双 +3 位作者 仇毓东 伏旭 史炯 唐敏 《中国医学影像学杂志》 CSCD 北大核心 2023年第11期1168-1171,共4页

目的总结原发性胰腺淋巴瘤(PPL)的CT、MRI和PET/CT表现,提高对本病的认识。资料与方法回顾性分析2017年1月—2021年12月南京大学医学院附属鼓楼医院4例PPL的临床及影像资料。患者均行胰腺CT平扫及增强扫描、上腹部MRI及全身PET/CT检查... 目的总结原发性胰腺淋巴瘤(PPL)的CT、MRI和PET/CT表现,提高对本病的认识。资料与方法回顾性分析2017年1月—2021年12月南京大学医学院附属鼓楼医院4例PPL的临床及影像资料。患者均行胰腺CT平扫及增强扫描、上腹部MRI及全身PET/CT检查。重点分析病灶的部位、大小、形态、强化方式、周围血管情况、信号特点、胰胆管改变、累及范围,并测量病灶的最大标准化摄取值。结果4例患者中腹痛2例,黄疸1例,体检发现1例。发生于胰头3例,病灶长径5.2~11.4 cm。CT平扫呈低密度,MRI呈稍长T1稍长T2信号,扩散加权成像明显弥散受限,病灶轻中度均匀强化,1例出现坏死囊变,4例病灶均包绕周围血管,包绕动脉未见明显狭窄,受累静脉狭窄2例。PET/CT均为明显高代谢灶,最大标准化摄取值为9.2~21.3。术前影像正确诊断2例,误诊为胰腺癌1例、肿块性胰腺炎1例。结论PPL的影像学表现具有一定特征,加深对其影像学表现的认知可减少误诊。 展开更多

关键词 胰腺肿瘤 淋巴瘤 磁共振成像 体层摄影术 X线计算机 体层摄影术 发射型计算机

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手术后不同分型肝内胆管癌预后危险因素分析

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作者 张硕 何鑫涛 +2 位作者 毛谅 仇毓东 陈骏 《腹部外科》 2023年第3期204-209,共6页

目的 探索大胆管型和小胆管型肝内胆管癌(intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC)的临床病理学特点及其与治疗和预后的相关性。方法 回顾性收集2012年7月至2022年3月南京大学医学院附属鼓楼医院收治的189例ICC病例的临床病理及预后资料... 目的 探索大胆管型和小胆管型肝内胆管癌(intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC)的临床病理学特点及其与治疗和预后的相关性。方法 回顾性收集2012年7月至2022年3月南京大学医学院附属鼓楼医院收治的189例ICC病例的临床病理及预后资料,统计大胆管型、小胆管型ICC的临床病理资料差异,应用单因素和多因素分析预后的独立风险因素,并使用Kaplan-Meier法对大小胆管分型、淋巴结转移等风险因素进行分析。结果 189例ICC中,大胆管型ICC58例(30.7%),小胆管型ICC131例(69.3%)。组间比较发现小胆管型肿瘤最大径较大,且术前血总胆红素、直接胆红素及糖类抗原19-9水平均显著低于大胆管型,差异均有统计学意义(均P<0.05)。生存分析结果表明:与小胆管型比较,大胆管型ICC预后更差(P<0.05)。大胆管型ICC预后的独立危险因素仅有TNM分期[HR=1.586,95%CI(1.035,2.432),P=0.034];小胆管型ICC预后的独立风险因素有肿瘤数量、肿瘤最大径和TNM分期;总体ICC队列预后的独立危险因素为:肿瘤数量[HR=2.152,95%CI(1.116,4.152),P=0.022],肿瘤大小[HR=1.104,95%CI(1.007,1.211),P=0.035],组织类型[HR=1.853,95%CI(1.091,3.149),P=0.023],TNM分期[HR=1.540,95%CI(1.161,2.042),P=0.003],胆道结石病史[HR=2.279,95%CI(1.333,3.896),P=0.003]。结论 ICC组织学分型对肿瘤预后评估和肿瘤诊治有重要指导意义,同时淋巴结转移的病理学评估同样有重要的预后指导意义,应当按美国癌症联合委员会(AJCC)推荐要求进行必要的区域淋巴结清扫。 展开更多

关键词 肝内胆管癌 大胆管型 小胆管型 淋巴结转移 预后

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三镜联合治疗胆总管结石患者基于决策辅助的术前教育 被引量：3

3

作者 谢芳 傅巧美 +2 位作者 凡银银 张静 梁有俊 《护理学杂志》 CSCD 北大核心 2019年第17期69-72,共4页

目的探讨基于决策辅助的术前教育在三镜联合治疗胆囊并胆总管结石患者加速康复外科中的应用效果。方法选取行三镜联合治疗胆囊并胆总管结石患者60例,采用随机数字表法将患者分成干预组和对照组各30例。对照组采取常规术前教育,干预组采... 目的探讨基于决策辅助的术前教育在三镜联合治疗胆囊并胆总管结石患者加速康复外科中的应用效果。方法选取行三镜联合治疗胆囊并胆总管结石患者60例,采用随机数字表法将患者分成干预组和对照组各30例。对照组采取常规术前教育,干预组采取基于决策辅助的术前教育。结果干预结束时,干预组决策参与满意度得分和术后治疗依从性得分显著高于对照组,干预组术后首次排气时间、引流时间和住院时间显著短于对照组(P<0.05,P<0.01)。结论基于决策辅助的术前教育有助于提高三镜联合治疗胆囊并胆总管结石患者的决策参与满意度、术后治疗依从性,有利于促进患者术后恢复。 展开更多

关键词 胆囊结石 胆总管结石 三镜联合术 术前教育 决策辅助 加速康复外科 决策参与

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多学科模式下胰腺癌新辅助转化治疗的技术和创新

4

作者 仇毓东 杜娟 +4 位作者 王雷 陈骏 何健 卞晓洁 陈颖君 《手术电子杂志》 2022年第2期1-5,9,共6页

胰腺癌(pancreatic carcinoma,PC)是临床常见的消化系统恶性肿瘤之一,其临床特点是早期诊断困难,治疗效果不理想,5年生存率不足8%^([1]),号称“癌中之王”。近年来,胰腺癌的发病率和死亡率在全球范围内均有所上升^([2,3]),预计在2030年... 胰腺癌(pancreatic carcinoma,PC)是临床常见的消化系统恶性肿瘤之一,其临床特点是早期诊断困难,治疗效果不理想,5年生存率不足8%^([1]),号称“癌中之王”。近年来,胰腺癌的发病率和死亡率在全球范围内均有所上升^([2,3]),预计在2030年将成为全球第二大癌症死亡病因^([4])。 展开更多

关键词 胰腺癌 新辅助-转化治疗 多学科模式 技术 创新

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胰腺疾病医护合作型多学科门诊运行实践 被引量：1

5

作者 顾佳玮 许真真 +5 位作者 陈微 黄燕周 仇毓东 凡银银 谢芳 陈湘玉 《中西医结合护理（中英文）》 2020年第10期274-277,共4页

目的了解胰腺疾病医护合作型多学科门诊的运行情况,为更好地开展胰腺疾病医护合作型多学科诊疗和提高护理服务质量提供参考。方法采用整群抽样,选取2019年9月—12月在胰腺多学科门诊就诊的患者共92例,通过调查问卷和现场调查,调查患者... 目的了解胰腺疾病医护合作型多学科门诊的运行情况,为更好地开展胰腺疾病医护合作型多学科诊疗和提高护理服务质量提供参考。方法采用整群抽样,选取2019年9月—12月在胰腺多学科门诊就诊的患者共92例,通过调查问卷和现场调查,调查患者的满意度、患者对多学科门诊的知晓情况、再次参加意愿以及病例讨论时间。结果患者对所有服务满意度评分平均分>4.50分,其中对就诊流程、等待时间、心理疏导的满意度相对较低。患者在会诊开始前被告知多学科诊治的相关情况率达88.75%,93.75%的患者不清楚参与专家情况,98.75%的患者希望再次参与胰腺疾病多学科会诊。属于其他分类的胰腺疾病讨论时间较长,为(15.55±9.33)min;胰腺炎性疾病讨论最短,为(12.50±6.22)min。结论医护合作型多学科门诊有利于提高患者满意度,门诊普及和推广力度有待加强,效率有待提高,专科护士加入多学科门诊能促进医护协作。 展开更多

关键词 胰腺疾病 多学科合作 医护合作型门诊 护理管理

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胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤术前恶性风险列线图预测模型的建立

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作者 汤盛楠 程浩 +1 位作者 何健 周正扬 《中国中西医结合影像学杂志》 2022年第3期238-243,共6页

目的:探讨胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤(IPMN)恶变的高危因素,建立术前恶性风险列线图预测模型并予以验证。方法:回顾性分析经术后病理证实的72例IPMN患者的临床与影像学资料。以术后病理为标准,将患者分为良性组和恶性组。采用Logistic... 目的:探讨胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤(IPMN)恶变的高危因素,建立术前恶性风险列线图预测模型并予以验证。方法:回顾性分析经术后病理证实的72例IPMN患者的临床与影像学资料。以术后病理为标准,将患者分为良性组和恶性组。采用Logistic回归分析建立IPMN术前恶性风险预测模型,并绘制列线图使模型结果可视化。使用ROC曲线和校正曲线评价模型的准确性和校准度。结果:72例中,恶性占31.9%(23/72)。单因素分析表明,CA19-9>27 U/mL、中性粒细胞淋巴细胞比值(NLR)>1.81、血小板淋巴细胞比值(PLR)>124、肿瘤最大径、胰管扩张和增强壁结节均与IPMN恶变显著相关(均P<0.05)。将单因素筛选出来的特征纳入Logistic多元回归分析进一步明确,CA19-9>27 U/mL(OR=5.37,P=0.063)、PLR>124(OR=10.86,P=0.008)、肿瘤最大径(OR=1.06,P=0.024)、胰管扩张(OR=6.18,P=0.020)和增强壁结节(OR=11.93,P=0.019)是IPMN恶变的独立危险因素。绘制模型的ROC曲线,AUC值为0.928,敏感度100.00%,特异度79.59%。列线图预测模型显示,肿瘤最大径是预测IPMN恶变的最大贡献因子(100分),其次为增强壁结节(50分)、PLR(49分)、胰管扩张(37分)和CA19-9(34分),同时校正曲线显示该列线图预测模型具有较好的校准度。结论:CA19-9>27 U/mL、PLR>124、肿瘤最大径、胰管扩张和增强壁结节是恶性IPMN发生的独立危险因素,基于此建立的IPMN恶性风险列线图预测模型具有较高的准确率和校准度,可为临床决策提供参考。 展开更多

关键词 胰腺肿瘤 炎性指标 预测模型 列线图

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基于多学科诊断与治疗的肝门部胆管癌外科手术疗效和预后影响因素分析 被引量：2

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作者 毛谅 杨翼飞 +22 位作者 艾力西尔·艾拜都拉 周铁 伏旭 程浩 张静 梁有俊 凡银银 孔文韬 何健 李爱梅 唐敏 周群 贺奇彬 王轶 王雷 孔炜伟 沈洁 刘宝瑞 陈骏 史炯 黎琪 刘昭 仇毓东 《中华消化外科杂志》 CAS CSCD 北大核心 2023年第7期873-883,共11页

目的探讨基于多学科诊断与治疗的肝门部胆管癌外科手术疗效和预后影响因素。方法采用回顾性队列研究方法。收集2004年4月至2021年4月南京大学医学院附属鼓楼医院收治的91例行手术切除肝门部胆管癌患者的临床病理资料;男59例,女32例;年龄... 目的探讨基于多学科诊断与治疗的肝门部胆管癌外科手术疗效和预后影响因素。方法采用回顾性队列研究方法。收集2004年4月至2021年4月南京大学医学院附属鼓楼医院收治的91例行手术切除肝门部胆管癌患者的临床病理资料;男59例,女32例;年龄为(61±10)岁。2004年4月至2014年3月收治的患者采用传统外科诊断与治疗模式,2014年4月至2021年4月收治的患者采用多学科诊断与治疗模式。观察指标:(1)手术情况。(2)术后情况。(3)术后病理学检查情况。(4)术后预后分析。(5)术后预后影响因素分析。采用电话和门诊方式进行随访,术后每6个月随访1次,了解患者术后生存情况。随访时间截至2023年4月。正态分布的计量资料以x±s表示,组间比较采用独立样本t检验;偏态分布的计量资料以M(范围)表示,组间比较采用Mann⁃Whitney U检验。等级资料比较采用秩和检验。计数资料以绝对数或百分比表示,组间比较采用χ^(2)检验或Fishe确切概率法。采用Kaplan⁃Meier法绘制生存曲线并计算生存率,Log⁃Rank检验进行生存分析。单因素和多因素分析采用COX比例风险模型。结果(1)手术情况。91例患者中,65例行半肝或扩大半肝切除术,13例行肝三区切除术,9例行部分肝切除术,4例仅行肝外胆管切除术;24例联合门静脉切除重建,8例联合胰十二指肠切除术,6例联合肝动脉切除重建;24例行扩大根治术(包括肝三区切除、肝动脉切除重建和肝胰十二指肠切除)。91例患者手术时间为(590±124)min,术中出血量为800(500~1200)mL,术中输血率为75.8%(69/91)。2004年4月至2014年3月收治的31例和2014年4月至2021年4月收治的60例患者扩大根治术、术中出血量分别为4例、650(300~1000)mL和20例、875(500~1375)mL,两者比较,差异均有统计学意义(χ^(2)=4.39,Z=0.31,P<0.05)。(2)术后情况。91例患者术后住院时间为(27±17)d,术后发生感染性并发症50例(腹腔感染43例、切口感染7例、菌血症5例、肺部感染8例,同一例患者可合并≥1种感染性并发症),胆漏30例,胃排空延迟和乳糜漏均为9例,肝衰竭6例,胰瘘5例,腹腔出血3例,二次手术6例,术后90 d内死亡3例。2004年4月至2014年3月收治的31例和2014年4月至2021年4月收治的60例患者术后腹腔感染分别为10例和33例,两者比较,差异有统计学意义(χ^(2)=4.24,P<0.05);术后90 d内死亡分别为3例和0例,两者比较,差异有统计学意义(P<0.05)。(3)术后病理学检查情况。91例患者中,Bismuth分型Ⅰ~Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型分别为15、46、30例,T分期Tis期、T1期、T2a~2b期、T3期、T4期分别为1、9、25、30、26例,N分期N0期、N1期、N2期分别为49、36、6例,M分期M0期、M1期分别为85、6例,TNM分期0期、Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、ⅣA期、ⅣB期分别为1、7、13、58、6、6例,根治性切除R0切除、R1或R2切除分别为63、28例。2004年4月至2014年3月收治的31例和2014年4月至2021年4月收治的60例患者根治性切除(R0切除、R1或R2切除)分别为15、16例和48、12例,两者比较,差异有统计学意义(χ^(2)=9.59,P<0.05)。(4)术后预后分析。91例患者中,剔除3例术后90 d内死亡患者,88例患者5年总生存率为44.7%,中位总生存时间为55个月。2004年4月至2014年3月收治的28例和2014年4月至2021年4月收治的60例患者5年总生存率分别为33.5%和50.4%,两者比较,差异有统计学意义(χ^(2)=5.31,P<0.05)。进一步分析:2004年4月至2014年3月收治的16例和2014年4月至2021年4月收治的31例无淋巴结转移患者5年总生存率分别为43.8%和61.6%,两者比较,差异有统计学意义(χ^(2)=3.98,P<0.05)。2004年4月至2014年3月收治的12例和2014年4月至2021年4月收治的29例发生淋巴结转移患者5年总生存率分别为18.5%和37.7%,两者比较,差异无统计学意义(χ^(2)=2.25,P>0.05)。(5)术后预后影响因素分析。多因素分析结果显示:肿瘤分化程度为低分化、R1或R2切除是影响肝门部胆管癌切除术后预后的独立危险因素(风险比=2.62,2.71,95%可信区间为1.30~5.29,1.30~5.69,P<0.05)。结论与传统外科诊断与治疗模式比较,基于多学科诊断与治疗的肝门部胆管癌手术指征扩大、术后90 d内死亡比例降低,根治性切除比例和长期生存率均提高。肿瘤分化程度为低分化和非根治性切除是影响肝门部胆管癌切除术后预后的独立危险因素。 展开更多

关键词 胆道肿瘤 肝门部 多学科团队 手术切除 预后因素

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1例罕见重症胰腺血管活性肠肽瘤患者的护理

8

作者 叶宁 凡银银 《当代护士（上旬刊）》 2022年第1期145-148,共4页

血管活性肠肽瘤(vasoactive intestinal peptide tumor,VIPoma)属于罕见类型的胰腺神经内分泌瘤,发病率在功能性胰腺神经内分泌瘤(pancreatic neuroendocrine neoplasms,p NENs)中位列第三位,好发于胰尾部[1],主要临床症状为胰性霍乱(Ve... 血管活性肠肽瘤(vasoactive intestinal peptide tumor,VIPoma)属于罕见类型的胰腺神经内分泌瘤,发病率在功能性胰腺神经内分泌瘤(pancreatic neuroendocrine neoplasms,p NENs)中位列第三位,好发于胰尾部[1],主要临床症状为胰性霍乱(Verner-Morrison)综合征、大量水样泻、脱水、电解质紊乱、皮肤潮红、胃酸减少和高血糖[2]。2020年4月南京某三甲医院收治了1例重症VIPoma的患者,术前除了做好胰腺手术常规准备外,还要控制血管活性肠肽(vasoactive intestinal peptide,VIP)分泌过量引起的症状,治疗和护理难度较大。目前有关多学科团队合作(multi disciplinary team,MDT)诊疗VIPoma的报道较少。本文详细阐述并总结了该患者的护理方法,以期为今后的相关病例提供参考。 展开更多

关键词 血管活性肠肽瘤 多学科 护理

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胰腺癌新辅助转化治疗后根治性切除术的临床疗效 被引量：3

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作者 朱琳熙 毛谅 +7 位作者 杜娟 孔炜伟 王雷 吕瑛 何健 唐敏 陈骏 仇毓东 《中华消化外科杂志》 CAS CSCD 北大核心 2023年第7期916-923,共8页

目的探讨胰腺癌新辅助转化治疗后行根治性切除术的临床疗效。方法采用回顾性描述性研究方法。收集2019年1月至2022年5月南京大学医学院附属鼓楼医院收治的23例接受新辅助转化治疗后根治性切除术胰腺癌患者的临床病理资料;男17例,女6例;... 目的探讨胰腺癌新辅助转化治疗后行根治性切除术的临床疗效。方法采用回顾性描述性研究方法。收集2019年1月至2022年5月南京大学医学院附属鼓楼医院收治的23例接受新辅助转化治疗后根治性切除术胰腺癌患者的临床病理资料;男17例,女6例;年龄为58(33~73)岁。患者行新辅助转化治疗后,采用3D可视化技术对肿瘤血管侵犯情况进行评估和分型,规划手术方案并实施手术。观察指标:(1)新辅助转化治疗情况。(2)手术情况。(3)术后组织病理学检查情况。(4)术后恢复情况。(5)随访情况。正态分布的计量资料以x±s表示,偏态分布的计量资料以M(范围)或M(Q1,Q3)表示。计数资料以绝对数表示。结果(1)新辅助转化治疗情况。23例患者均接受AG方案(白蛋白结合型紫杉醇+吉西他滨)化疗,其中14例联合立体定向放疗(SBRT)。23例患者新辅助转化治疗后部分缓解22例,疾病稳定1例。23例患者新辅助转化治疗前和治疗后CA19⁃9分别为85.06(29.74,634.50)U/mL和13.96(9.74,25.02)U/mL。(2)手术情况。23例患者术前被评估为动脉侵犯型胰腺癌7例、静脉侵犯型胰腺癌8例、动静脉侵犯型胰腺癌5例,未发现血管侵犯3例。23例患者中,12例行胰十二指肠切除术,4例行根治性顺行模块化胰脾切除术,7例行全胰十二指肠切除术;未进行血管重建10例,进行人工血管静脉重建13例。23例患者手术时间为(524±171)min,术中出血量为1000(400,1600)mL。(3)术后组织病理学检查情况。23例患者术后组织病理学检查:中⁃高分化2例,中分化10例,中⁃低分化7例,低分化2例,无瘤状态2例;淋巴结清扫数目为(16±7)枚,伴淋巴结转移5例,无淋巴结转移18例;伴神经侵犯17例,无神经侵犯6例;23例均无脉管侵犯。23例患者中,21例R0切除,2例R1切除。病理学TNM分期:0期2例,Ⅰ期13例,Ⅱ期7例,Ⅳ期1例。术后病理学评分:0分2例(完全缓解),2分16例(部分缓解),3分5例(效果不显著)。(4)术后恢复情况。23例患者术后住院时间为19(14,31)d。23例患者术后发生并发症17例,Clavien⁃DindoⅡ级并发症11例,Ⅲa级3例,Ⅲb级、Ⅳ级、Ⅴ级各1例。(5)随访情况。22例患者获得随访,随访时间为12(9,23)个月。9例患者术后复发转移,复发转移时间为7.8(6.0~12.0)个月。22例患者中,随访期间生存15例。结论新辅助转化治疗后根治性切除术治疗胰腺癌可行。 展开更多

关键词 胰腺肿瘤 新辅助转化治疗 3D可视化 血管切除重建 动脉鞘剥除

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胰十二指肠切除术后重度感染一例 被引量：1

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作者 单晓东 褚薛慧 +1 位作者 史宇泽 孙喜太 《中华外科杂志》 CAS CSCD 北大核心 2019年第2期149-150,共2页

患者女性,45岁。因“右上腹隐痛两年,加重半月”于2018年3月23日入院。患者2年前无明显诱因出现右上腹隐痛,无畏寒发热,无皮肤黄染,就诊于当地医院,予解痉抗感染治疗(具体不详),治疗后好转。

关键词 胰十二指肠切除术后 重度感染 抗感染治疗 上腹隐痛 皮肤黄染 患者

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动脉优先入路的腹腔镜胰十二指肠切除术

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作者 褚薛慧 《中华肝脏外科手术学电子杂志》 CAS 2021年第5期538-538,共1页

近年来腹腔镜胰十二指肠切除术得到了长足的发展,其微创的优势已逐步得到人们的认可,但在根治性方面仍存在争议,选择合适的手术入路是解决这个问题的关键。动脉优先入路能早期判断肿瘤的可切除性,同时能更好地保证手术的安全性和根治性... 近年来腹腔镜胰十二指肠切除术得到了长足的发展,其微创的优势已逐步得到人们的认可,但在根治性方面仍存在争议,选择合适的手术入路是解决这个问题的关键。动脉优先入路能早期判断肿瘤的可切除性,同时能更好地保证手术的安全性和根治性,目前在腹腔镜胰十二指肠切除术中得到越来越多的应用。本视频介绍动脉优先入路腹腔镜胰十二指肠切除术的完整过程,采用区域化、模块化的手术思路,将手术步骤分为七个部分,其中着重体现了动脉优先入路的切除过程和导管-黏膜的吻合过程。动脉入路有多种路径,本视频手术联合采用左侧动脉路径和中间动脉路径这两个最常用的路径,可达到与开腹手术相似的根治效果,体现了独特的腹腔镜手术视角和精细放大手术视野的优势。 展开更多

关键词 腹腔镜胰十二指肠切除术 根治效果 手术视野 开腹手术 腹腔镜手术 手术入路 可切除性 早期判断

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腹腔镜肝右后叶切除术

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作者 褚薛慧 《中华肝脏外科手术学电子杂志》 CAS 2021年第6期649-649,共1页

【视频简介】近年来腹腔镜肝切除术得到了长足的发展,但一些复杂部位的肝切除,如肝右后叶切除,仍存在一定的技术难度。本视频展示了腹腔镜肝右后叶切除的完整过程,术中首先分离肝后下腔隧道,并部分离断尾状突,随后分离并离断肝右后叶肝... 【视频简介】近年来腹腔镜肝切除术得到了长足的发展,但一些复杂部位的肝切除,如肝右后叶切除,仍存在一定的技术难度。本视频展示了腹腔镜肝右后叶切除的完整过程,术中首先分离肝后下腔隧道,并部分离断尾状突,随后分离并离断肝右后叶肝蒂,接着离断肝实质至第二肝门,再逐个离断肝短及马库奇韧带,最后离断肝右静脉,切除标本。 展开更多

关键词 第二肝门 肝实质 肝右后叶切除 腹腔镜肝切除术 肝右静脉 肝切除 肝蒂 尾状突

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