目的减少血液透析护理不良事件的发生，保证透析患者的安全。方法利用根本原因分析法（root cause analysis, RCA）对血透室2010—2014年发生的32例护理不良事件进行近端原因与根本原因分析，针对根本原因提出改进措施。通过加强护士专...目的减少血液透析护理不良事件的发生，保证透析患者的安全。方法利用根本原因分析法（root cause analysis, RCA）对血透室2010—2014年发生的32例护理不良事件进行近端原因与根本原因分析，针对根本原因提出改进措施。通过加强护士专科知识和技能的培训、抓好核心制度的落实、规范操作并加强督查、合理配置人力与护士分层次使用等进行根本原因的改进。结果2015年进行追踪血液透析护理不良事件由2010～2014年平均每年6．4例下降为2015年的2例。结论护理管理者要多层面分析血液透析护理不良事件的发生因素，针对根本原因进行持续改进，从而达到改善系统、预防不良事件发生，保证患者安全的目的。展开更多
文摘目的减少血液透析护理不良事件的发生，保证透析患者的安全。方法利用根本原因分析法（root cause analysis, RCA）对血透室2010—2014年发生的32例护理不良事件进行近端原因与根本原因分析，针对根本原因提出改进措施。通过加强护士专科知识和技能的培训、抓好核心制度的落实、规范操作并加强督查、合理配置人力与护士分层次使用等进行根本原因的改进。结果2015年进行追踪血液透析护理不良事件由2010～2014年平均每年6．4例下降为2015年的2例。结论护理管理者要多层面分析血液透析护理不良事件的发生因素，针对根本原因进行持续改进，从而达到改善系统、预防不良事件发生，保证患者安全的目的。
